(S)elektiver Mutismus
Wir unterscheiden in der Kinder- und Jugendmedizin zwischen verschiedenen Ursachen, wann und warum Kinder nicht sprechen bzw. nicht sprechen können – also mutistisches Verhalten zeigen.
- Aphasien (hirnorganische Erkrankungen mit Sprechverlust)
- partielle oder totale Taubheit
- Audimutitas (Hörstummheit)
Psychogener Mutismus unterscheidet sich jedoch von all diesen Formen durch ein "dauerhaftes und wiederkehrendes Schweigen in bestimmten Situationen (z.B. im Kindergarten) und gegenüber bestimmten Personen (z. B. Erzieherinnen, Verwandten ...) trotz eines intakten Hör- und Sprachvermögens" (zitiert nach Bahr, 2002).
Gegenüber vertrauten Personen im familiären Umfeld ist die Redebereitschaft in aller Regel vorhanden. Gleichzeitig stellt der psychogene Mutismus die häufigste Ursache der genannten Formen dar.
Unter psychogenem Mutismus versteht man demnach ein Nichtsprechen trotz vorhandenem Sprachvermögen und intaktem Sprachwerkzeug.
Formen: Wir unterscheiden einen selektiven (oder auch elektiven) Mutismus von einem totalen (oder auch universellen) Mutismus. Der Beriff "elektiv" stellt eine frühere Bezeichnung der Störung dar (Tramer, 1934) und steht lediglich für ein Synonym von "selektiv". In beiden Fällen wird zum Ausdruck gebracht, dass das Kind sich sozusagen "aussucht", mit welchen Personen es flüssig, wenig oder gar nicht spricht. Beim wesentlich seltener vorkommenden totalen (universellen) Mutismus hingegen verweigert das Kind das Sprechen gegenüber jeglichen Personen.
Ätiologie: Nach bisherigem Stand der wissenschaftlichen Untersuchungen gibt es eine Kombination von verschiedenen Faktoren, welche zur Entstehung der Störung beitragen:
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Die Persönlichkeit mutistischer Kinder kennzeichnet sich – auch schon vor dem Einsetzen der Störung – durch äußerst scheues, ängstliches, schüchternes, sensitives und zurückgezogenes Verhalten. Nahezu ausschließlich wird eine überdurchschnittlich starke Bindung zur Mutter beobachtet, deren Folge auch immer wieder Trennungsängste und Trennungsprobleme sind.
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Mehr oder weniger ausgeprägte Entwicklungsverzögerungen (Retardierungen), entweder generell und/oder (meist jedoch besonders) im sprachlichen Bereich ("Dysphasien")
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Bezüglich der Familienpathologie finden sich in Familien mutistischer Kinder überdurchschnittlich häufig psychische Erkrankungen der Eltern oder Persönlichkeitsstörungen im familiären Umfeld. Das familiäre Milieu ist zudem nicht selten (jedoch nicht ausschließlich) durch ein hohes Maß an Disharmonie gekennzeichnet.
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Externe Belastungssituationen, wie z. B. der erstmalige Kindergartenbesuch oder die Einschulung, sind nicht die direkte Ursache der Störung, vielmehr der Auslöser und der Grund für die Manifestation der Symptomatik.
Die weltweiten Studien bezüglich der Erforschung von Zusammenhängen zwischen sexuellem Missbrauch und Mutismus verliefen insgesamt ergebnislos, sodass dies als Mitursache weder ausgeschlossen noch bestätigt werden kann. Ein erhöhtes Risiko scheinen Migrationskinder aufzuweisen. Aus persönlicher Erfahrung finden sich bei Kindern osteuropäischer Aussiedler vermehrt Mutisten. Auch Bahr stellte 2002 ähnliche Spekulationen auf.
Epidemiologie: Obgleich schon vor dem Eintritt in den Kindergarten Hinweise auf das Störungsbild bestehen, wird es erst dann (oder bei Schuleintritt) bemerkt. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sind die Kinder also etwa zwischen vier und neun Jahre alt. Hinsichtlich der Verbreitung schwanken die Zahlen angegebender Studien leider erheblich (zwischen einem und sieben Kindern von 1000). Weitgehende Einigkeit zeigen die Studien bezüglich des Geschlechterverhältnisses, nachdem Jungen und Mädchen etwa gleichermaßen betroffen sind.
Klinisches Bild: Neben den bereits beschriebenen Persönlichkeitsmerkmalen und der familiären Dynamik samt Trennungsängsten kann man bei den meisten mutistichen Jungen und Mädchen eine vorangegangene Sprachentwicklungsverzögerung als typisches Merkmal feststellen. In familiärer, vertrauter Umgebung spricht das Kind. Betritt nun jedoch eine außerfamiliäre Person den Raum, so schweigt das Kind meist sofort.
Zur Diagnosestellung ist freilich eine gewisse Konstanz und Persistenz der Symptomatik erforderlich, es darf sich also nicht nur um einen situationsbedingten, vorübergehenden Zustand handeln. Die beschriebenen möglichen hirnorganischen Faktoren müssen ausgeschlossen werden.
Umgang mit mutistischen Kindern: Die Arbeit und Alltagsbewältigung mit mutistischen Kindern stellt für alle Beteiligten eine hohe Herausforderung dar und gibt Lehrern, Erziehern, aber auch Eltern und Therapeuten nicht selten große Rätsel auf.
Vorweg möchte ich ein paar Grundsätze zum Umgang und zur Therapie mit mutistischen Kindern nennen:
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Es gibt keinen fest umrissenen, systematischen Therapieplan oder konzeptionelle Therapieprogramme. Die Behandlung und der Umgang mit Mutisten erfolgt individuell auf das jeweilige Kind abgestimmt und setzt an den jeweiligen unterschiedlichen Stärken, Fähigkeiten und Ressourcen des Kindes an. Viele Entwicklungserfolge erreicht man mit individuellem "Ausprobieren".
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Geduld lautet das oberste Gebot. Oft sind es kleine Entwicklungsschritte, welche sich erst im Laufe der Jahre zu einem großen Schritt retrospektiv zusammenfassen lassen.
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Gelassenheit müssen Erwachsene üben! Dies gilt für Eltern, Erzieher, Lehrer und Therapeuten. Nicht selten muss man – so schwer es manchmal ist – einfach akzeptieren, dass man an das Kind eben "gerade mal nicht herankommt“. Keinesfalls sollte man jedoch gekränkt reagieren oder die kindliche Reaktion persönlich nehmen.
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So paradox es klingt – der Erfolg der Therapie oder des geschickten Umganges mit mutistischen Kindern darf nicht daran gemessen werden, ob man das Kind zum Sprechen bringt, wie oft oder mit wem es spricht. Entsteht beim Kind nämlich genau der Eindruck dieser Erwartungshaltung, so wird eher genau das Gegenteil eintreffen. Kinder, welche diesem Druck nicht ausgesetzt werden, sind weitaus mehr bereit zu sprechen.
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Ebenso wie bei den somatisch bedingten mutistischen Störungen (z. B. Stummheit, Taubheit ...) kann Förderung auch bedeuten, andere Ebenen der (nonverbalen) Kommunikation mit dem Kind zu entwickeln oder zu fördern (z. B. schriftlich oder durch Gestik). Auch dieser kommunikative "Zwischenschritt" stellt eine sinnvolle Brücke zum späteren Sprechen dar.
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Mutistische Kinder sind Gefahren ausgesetzt! Gegebenenfalls werden sie in Notsituationen niemanden um Hilfe bitten oder um Hilfe rufen, auch kein Telefon bedienen. Bei ausreichendem Vertrauensverhältnis zwischen Kind und Bezugsperson ist dies vorrangig vor allen anderen Zielen zu behandeln. Zum Beispiel ob das Kind eine Trillerpfeife mit sich führt oder einen Handynotruf aktiviert.
Tip: Ich habe persönlich sehr gute Erfahrungen damit gemacht, das Schweigen mutistischer Kinder nicht als Handicap, sondern als Fähigkeit zu betrachten und den Kindern dies auch als solches zu vermitteln. Ich erzähle gern von Kindern, die Erwachsenen "zu viel" reden, unangemessen reden oder "schlimme Worte" benutzen. Die Kinder erlebe ich als sehr überrascht, wenn ihr Schweigen erstmals in ihrem Leben als "Fähigkeit" bewertet wird. Dies schafft Vertrauen und somit die Basis für Erfolge. In jedem Falle wird das Schweigen des Kindes bedingungslos akzeptiert. Gerne sage ich z. B. : "Du musst auch nicht reden, wir werden sicher trotzdem viele tolle gemeinsame Stunden erleben. Es gibt genug Spiele, bei denen du nicht zu reden brauchst (z.B. Mensch ärgere dich nicht)."
Beratung/ Therapie: Im Erstgespräch mit den Eltern sind folgende Erhebungen sehr wichtig und bilden die Grundlage des weiteren Vorgehens:
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Wann und mit wem spricht das Kind?
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In welchen Situationen, wann verweigert es das Sprechen?
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Welche Faktoren spielen hierbei eine Rolle?
Wir sprachen über die unterschiedlichen Bedingungen, die bei der Ursache der Störung eine Rolle spielen. Daher erfolgt die Therapie ebenso mehrdimensional:
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Sprachentwicklungsstörungen oder -retardierungen sollten logopädisch oder durch Fachtherapeuten in Sprachheilzentren angegangen werden.
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Familiendynamisch sind vor allem die Faktoren zu benennen und zu verändern, welche die Symptomatik aufrechterhalten. Hier geht es darum, dem Kind mehr soziale Kompetenz und Verantwortung zuzutrauen, die Eltern sollten dem Kind auf keinen Fall "alles abnehmen". Hierbei sollte nicht mit dem "Gießkannenprinzip" verfahren werden, sondern behutsam sukzessiv Schritt für Schritt geplant werden.
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Verhaltenstherapeutisch wird von guten Erfolgen berichtet. Ein operantes Konditionieren des Sprechens sollte in jedem Falle versucht werden, d.h.
– Operantes Konditionieren des Sprechens: Jegliches Sprechen außerhalb der vertrauten Umgebung wird belohnt.
– Beginn mit Verstärkung nonverbaler Kommunikation: Jegliche alternative Kommunikation zum Sprechen wird belohnt.
Über die Wirksamkeit des positiven Verstärkens gibt es unterschiedliche Erfahrungsberichte. In jedem Falle sollte man diese Möglichkeit jedoch nicht unversucht lassen.
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Angstmildernde Maßnahmen:
Therapeutisch werden nach genauesten anamnestischen Erhebungen schrittweise und sytemisch die angstauslösenden Bedingungen versucht zu eliminieren (sofern möglich). Bei Kindern, denen z. B. vor allem das Reden in größeren Gruppen Schwierigkeiten bereitet, empfiehlt sich der Besuch einer Kleingruppe, um Sicherheit zu gewinnen und das Sprechenlernen einzuüben. -
Training mit sozial unsicheren Kindern nach Petermann:
Spezielles Therapieprogramm, mit welchem ich persönlich sehr gute Erfahrungen sammeln konnte. Hierbei spielt das Verhalten und die Kommunikation gezielt in gewissen Alltagssituationen eine Rolle. -
Familienberatung, aufrechterhaltende Bedingungen eliminieren:
Die Familienberatung zielt vor allem darauf ab, dem Kind mehr Sicherheit und Selbstständigkeit zu übertragen, um seine Angst zu überwinden. Die Mutter muss schrittweise angeleitet werden, das Verhalten des Kindes möglichst nicht aufrechtzuerhalten, z.B. indem sie sich nicht als "Sprachrohr" des Kindes versteht, sondern immerzu das Kind dazu anleitet, selbst Initiative zu ergreifen. -
Psychosoziale Interventionen bzw. Integrationen:
Hierbei ist die Aufnahme von Tätigkeiten außerhalb des familiären Umfeldes gemeint, z.B. der Besuch eines Turnvereines, Musikschule, Volkshochschulkurs ... nach Möglichkeit in einer Kleingruppe.
Prognose:
Von den behandelten mutistischen Kindern zeigten – je nach Studie – zwischen 30 und 50% binnen 5 bis 10 Jahren ein normales Sprechverhalten. In dieser Gruppe gab es auch Spontanremissionen. Bei allen anderen wurde zumindest eine mehr oder minder deutliche Besserung beobachtet, jedoch weiterhin mit Kommunikationsstörungen, scheuem Verhalten und Angst vor zwischenmenschlichen Beziehungen im weiteren Leben.
Bahr, Reiner: Wenn Kinder schweigen – Redehemmungen verstehen und behandeln, Walter Verlag, Düsseldorf und Zürich, 1. Auflage, 2002
Linderkamp, Friedrich (Hrsg.): Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen, Psychologie Verlags Union, Weinheim, 1. Auflage, 2001
Petermann Ulrike & Franz: Training mit sozial unsicheren Kindern, Psychologie Verlags Union, Weinheim, 7. Auflage, 2000
Remschmidt, Helmut: Kinder- und Jugendpsychiatrie, Thieme Verlag, Stuttgart/New York, 3. Auflage, 2005
Sven Stümpfig, Heilpraktiker für Psychotherapie
Kinder- und Jugendpsychotherapie
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
Psychologische Praxis Calw (HPG)
Lederstraße 58, 75365 Calw
www.psychologische-praxis-calw.de