Störungen mit Krankheitswert – Was darf der Heilpraktiker für Psychotherapie behandeln

und was gehört fachlich in andere Hände?

Immer wieder taucht in der Weiterbildung und der Supervision, aber auch in den VFPArbeitskreisen die Frage auf: Welche Störungsbilder dürfen wir noch behandeln und wo gebietet es die Gesetzeslage und/oder die Sorgfaltspflicht, Patienten mit bestimmten Störungen zu anderen Therapeuten zu überweisen? Der folgende Überblick soll da mehr Transparenz und Sicherheit bringen.

Störungen mit Krankheitswert

Das Psychotherapeutengesetz trat am 1.1.1999 in Kraft. Da heißt es im Artikel 1, §1 Berufsausübung, Absatz (3):
"Ausübung von Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes ist jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist. Im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung ist eine somatische Abklärung herbeizuführen. ..."

Damit stellt sich die Frage: Was sind Störungen mit Krankheitswert?

Hierarchie

Im Bereich der Behandlung von Persönlichkeitsveränderungen gilt neben der Sorgfaltspflicht, die bei der Behandlung entsprechende Kenntnisse, Fähigkeiten und Möglichkeiten notwendig voraussetzt, eine Kompetenzhierarchie.

1. Der Psychiater, der Facharzt für Psychotherapie und der Facharzt für Neurologie stehen an der Spitze.

2. Psychologische Psychotherapeuten folgen. Sie können eine Kassenzulassung erhalten und dürfen eigenverantwortlich Therapie anbieten. Sie arbeiten aber auch mit Ärzten zusammen. Für sie wurde das Psychotherapeutengesetz geschrieben. Ihre Berufsgruppe ist gesetzlich definiert.

3. Es folgt der Heilpraktiker und der Heilpraktiker für Psychotherapie nach dem Heilpraktikergesetz. Beide dürfen zwar eigenständig Krankheiten behandeln, haben aber die Sorgfaltspflicht zu beachten, die den Bereich dessen, was sie behandeln dürfen, einschränken kann. Ich gehe darauf gleich bei den einzelnen Störungsbildern im einzelnen ein.

4. Der Psychologische Berater darf nicht behandeln, aber er darf bei vielen Fragestellungen beraten, die noch übrig bleiben. Das ist jedoch gar nicht wenig. Im oben genannten Artikel des PsychThG heißt es nämlich weiter: "... Zur Ausübung von Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Kontakte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben." Das heißt: Bei allen Störungen, die als Folge sozialer Kontakte (mit Partnern, der Familie, Freunden, Kollegen und anderen Menschen) betrachtet werden, dürfen die Betroffenen vom Psychologischen Berater durchaus beraten werden.

Um hier die Grenzen herauszufinden, ist es deshalb sinnvoll, dass wir die ICD10 auf den Begriff "Störungen mit Krankheitswert" hin durchkämmen.

ICD: International Classification of Diseases

Die ICD10, 10. Revision, unterscheidet 10 Gruppen von Störungen, und das sind:
F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
F2 Schizophrene, schizotype und wahnhafte Störungen
F3 Affektive Störungen
F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren
F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F7 Intelligenzminderung
F8 Entwicklungsstörungen
F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

Hier unterscheide ich zwischen Störungen mit Krankheitswert = SK+ und Störungen ohne Krankheitswert = SK-.

F0 Dabei sind die F0, organische Störungen, mit ihrer Demenz im Wesentlichen organbedingt. Die beiden häufigsten Ursachen für eine Demenz sind Durchblutungsstörungen des Gehirns und der M. Alzheimer. Die Demenz wird vor allem neurologisch behandelt, das heißt im Fachgebiet der Medizin, das sich mit Erkrankungen des Gehirns und des Nervensystems beschäftigt. Somit sind sie weder durch Psychologische Psychotherapeuten noch streng genommen durch Psychiater zu behandeln. Allerdings können beide eine begleitende Therapie anbieten. Der Heilpraktiker für Psychotherapie und der Psychologische Berater beschränken sich hier auf eine unterstützende Beratung in lebenspraktischen Fragen für Betroffene und Angehörige. Außerdem darf er verhaltenstherapeutische Angebote machen. SK+

F1 beschreibt die Folgen von Drogenkonsum. Psychologisch behandelt wird der Drogenkonsum selbst, nicht die Folgen davon. Das könnte das Aufgabengebiet eines Notarztes oder eines Neurologen sein. SK+

F2 Die Schizophrenien in ihren verschiedenen Erscheinungsformen weisen Störungen mit Krankheitswert auf, bei denen Psychotherapie indiziert ist. Damit sind sie der Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten vorbehalten. Allerdings ist eine grundlegende medikamentöse Behandlung durch einen Psychiater notwendig. Im schizophrenen Schub ist eine psychotherapeutische Behandlung, die den Rapport voraussetzt, nicht möglich. SK+

F3 stellt die affektiven Psychosen vor. Das sind die Manie, die bipolare Störung und die Depression. Auch wenn die Ursache dieser Psychosen weiterhin ungeklärt ist (Ei und Henne können wir nicht sicher auseinanderhalten), gibt es doch einige Hinweise auf eine hirnorganische Beteiligung an dieser Krankheit. Damit haben wir bei der F3 Störungen mit Krankheitswert. SK+

F4 Dies sind die neurotischen, somatoformen und Belastungsstörungen. Zunächst haben wir die Angststörungen, die mit der F41.0, Panikstörungen, stärkste Krankheitssymptome bis hin zu organischen Dekompensationen aufweisen können. Evtl. SK+

Sie und die Zwangsstörungen F42 sind aber auch der typische Fall für die Verhaltenstherapie (VT) durch einen Psychologischen Psychotherapeuten bzw. durch einen entsprechend ausgebildeten Heilpraktiker für Psychotherapie. SK-

F43, die Belastungsstörungen, können die medikamentöse Behandlung durch einen Psychiater oder Neurologen notwendig machen, bevor man an die psychologische Analyse der krankmachenden Einstellungen und Verhaltensmuster herangeht. Evtl. SK+

F44, die Konversionsstörungen, können je nach Ausmaß der Störung und nach der Ansicht, ob der Körper, die Seele oder der Geist die Basis der Symptome ist, alle vier Hierarchieebenen tätig werden. Je nach Beruf wird nämlich die Ursache von Trance und Besessenheitszuständen F44.3 unterschiedlich benannt. SK+ und SK-

Bei F45, den somatoformen Störungen, liegen unterschiedlichste körperliche Symptome vor, was eine Störung mit Krankheitswert vermuten ließe, aber es wird von einer psychischen Verursachung ausgegangen. SK-

F5 Die Essstörungen F50 sind nicht primär (ursächlich), sondern sekundär (in der Folge) Störungen mit Krankheitswert. Sie erfordern unter Umständen, also je nach Schweregrad, den Einsatz eines Ärzteteams, das auch Internisten und Intensivmediziner umfasst. Letztlich wird aber das Verhalten, das der Essstörung zugrunde liegt, psychologisch behandelt. SK-

Die nichtorganischen Schlafstörungen F51 müssen auf ihr sonstiges differenzialdiagnostisches Umfeld hin abgeklärt werden. Es gibt ebenso eindeutig organische (Narkolepsie, Somnambulismus) wie psychotische (Depression) wie erlebnisreaktive (Sorgen) Diagnosen. SK+ und SK-

F52 sexuelle Funktionsstörungen, nicht bedingt durch eine organische Störung oder Krankheit, gehören zu den erlebnisreaktiven Diagnosen. SK-. Allerdings muss natürlich, wie in jedem anderen Falle auch, sichergestellt werden, dass nicht eine organische Störung vorliegt.

F53 psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, nicht andernorts klassifizierbar, sind beides und bisher partiell unverstanden. Die post-partem-Depression gehört zu den Krankheiten = SK+, die Heultage nach einer Geburt zu den rein psychischen Diagnosen. SK-

Psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten F54: hier haben wir die Bewusstseinstrübungen des Leberkomas genauso wie die psychotischen Zustände in Terminalstadien von Hirntumoren oder die Epilepsien und anderen lang anhaltenden Symptome nach Schlaganfällen. SK+

Der Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen F55 meint z.B. Antidepressiva, Abführmittel mit oder ohne Essstörung, Schmerzmittel. Natürlich ist eine medizinische Behandlung und Überwachung angezeigt. SK+

F6 Die F60, die Persönlichkeitsstörungen, stellen den am weitesten verbreiteten Störungsbereich dar: paranoide, schizoide, dissoziale, histrionische, anankastische, ängstlich (vermeidende) oder abhängige Persönlichkeitsanteile können wir bei fast jedem Menschen entdecken und erinnern an den makabren Satz: Niemand ist gesund, wir sind nur nicht ausreichend untersucht. Andererseits macht die Verbreitung der Diagnosen eine Unterscheidung des Schweregrades notwendig, und da sehen wir, dass im jeweils schlimmsten Falle eine Beratung durch den Psychologischen Berater nicht ausreicht, auch wenn es kein explizites Verbot gibt. SK+ bis SK-

In der Regel bedarf es hier doch einer Therapie – sei es durch den ärztlichen oder Psychologischen Psychotherapeuten, sei es durch den entsprechend geschulten Heilpraktiker für Psychotherapie.

Die emotional instabile Persönlichkeit umfasst den impulsiven Typus und vor allem den Borderline-Typus. Hier gehen die Ansichten zurzeit noch so weit auseinander, dass wir folgendes Statement abgeben: Eine ganze Reihe Psychologischer Psychotherapeuten lehnt die Behandlung der so genannten Borderliner ab. Es gibt kein explizites Behandlungsverbot für Heilpraktiker und Psychologische Berater.

Trotzdem sollte die Sorgfaltspflicht so weit im Vordergrund stehen, dass nicht nur eine Kenntnis der Risiken, Schwierigkeiten und Probleme, die mit dem Behandlungsversuch auf den Therapeuten zukommen, sicher vorausgesetzt werden kann, sondern auch eine sichere Kenntnis der therapeutischen Notwendigkeiten (z.B. DBT oder TFP und nicht primäre Traumatherapie). Unspezifisches Therapieren macht die Symptomatik schlimmer. Die Häufigkeit, mit der hier einige Diagnosen und Symptome verwechselt werden (Selbstverletzung, Essstörungen, MPD) lässt aber genau diese erforderliche Sorgfalt nicht erkennen. Es handelt sich um eine Persönlichkeitsveränderung, die die Forschung sowohl körperliche als auch seelische Ursachen wie Symptome annehmen lässt. SK+ bis SK-

Andauernde Persönlichkeitsänderungen, die nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns sind, beispielsweise nach Extrembelastung oder psychischer Krankheit, setzen die Behandlung durch einen Fachmann voraus, sind allerdings trotzdem SK-

Für abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle wie pathologisches Spielen = SK-, Kleptomanie = SK- oder das zwanghafte Haareausreissen, die Trichotillomanie = SK- besteht kein Behandlungsverbot, bei der Brandstiftung liegt ein Straftatbestand vor und hier ist Behandlung nicht erlaubt (§81ff. StPO).

Die Störungen der Geschlechtsidentität sind Transsexualismus, der in schulmedizinischer Obhut ist, und der Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen = SK-. Die Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters wird vom Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten behandelt (Sorgfaltspflicht).

Bei den Störungen der Sexualpräferenz kann der Straftatbestand der Pädophilie und des Exhibitionismus vorliegen, von deren Behandlung wir die Finger lassen. Die anderen sind nicht strafbar und keine Störungen mit Krankheitswert. SK-

Bei den unter F68 genannten sonstigen Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen haben wir die Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen = SK- und die artifizielle Störung, zu der die Persönlichkeitsveränderungen mit selbstverletzendem Verhalten (SVV) gehören: SK+

F7 Die Intelligenzverminderungen stellen keine psychologisch therapierbare Persönlichkeitsveränderung dar. SK+

F8 Mit dieser Gruppe haben wir die Entwicklungsstörungen vorliegen, für die es jeweils spezialisierte Therapeuten gibt, beispielsweise Logopäden. Zum Teil liegen hirnorganische Veränderungen vor, die die Entwicklungsstörung verursacht haben und die mit übenden Methoden erarbeitet werden müssen. Sprechen, Sprache, Artikulation können gestört sein und müssen spezifisch erlernt werden.

Auch die Behandlung umschriebener Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten wie die Lese- und Rechtschreibstörung, die isolierte Rechtschreibstörung, die Rechenstörung und die kombinierte Störung schulischer Fertigkeiten gehört in die Hände von Spezialisten. Nach ärztlicher Abklärung können aber speziell ausgebildete Psychologische Berater und Heilpraktiker für Psychotherapie hier sehr wohl tätig werden. SK-

Im Unterschied dazu handelt es sich wieder um Störungen mit Krankheitswert, wenn wir an den Autismus, das Rett-Syndrom (Sprach- und manueller Fertigkeitsverlust) oder andere desintegrative Störungen des Kindesalters denken. SK+

F9 Auch die Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend. Hyperkinetische Störungen oder Störungen des Sozialverhaltens erfordern die Arbeit des Spezialisten. Vor allem ist hier eine frühzeitige Abklärung notwendig, ob ein organischer Hintergrund vorliegt.

Aber die Arbeit mit Kindern erfordert immer ein Bewusstsein davon, dass in dieser Lebensphase entscheidende Weichenstellungen vorgenommen werden, die den Rest des Lebens beeinflussen. Insofern sind speziell bei diesen Störungen eine sehr sichere differenzialdiagnostische Kenntnis sowie eine sichere Beherrschung der therapeutischen Notwendigkeiten sowie extremste Sorgfalt wichtig. SK+ bis SK-

Thomas Schnura, Heilpraktiker, Psychologe M. A. seit 1987 bzw. 1982. In eigener Praxis tätig seit 1983, Dozent an der Deutschen Paracelsus Schule seit 1988.
Veröffentlichungen: Thomas und Tanja Schnura: Psychologische Beratung für Heilpraktiker, Sonntag-Verlag. Thomas Schnura und Erik Müller-Schoppen, Kommunikation und Beratungskompetenz für Heilpraktiker, Sonntag-Verlag.