Entwicklungen in der Verhaltenstherapie, Teil 3: Neue Wege
Im fortwährenden Dialog zwischen der Praxis und der Theorie entstehen Veränderungen. Das ist konstruktive Kritik, die darauf schaut, wie man etwas besser machen kann. Ernst zu nehmende Kritiker sind keine feindseligen Außenseiter, die ja doch keine Ahnung haben.
Auch Therapeuten (immer m/w/d) stellen entweder durch ihr Klientel oder durch ihre Erfahrungen fest, dass etwas verbessert werden sollte. Dann arbeiten sie an der Weiterentwicklung einer Methode mit. Das ist übrigens der übliche Weg jeder Wissenschaft und also auch jeder Psychotherapiemethode. Im Folgenden stelle ich Ihnen vier neuere Methoden aus der Verhaltenstherapie vor.
1. EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing
Auf Deutsch heißt das ungefähr: Desensibilisierung und Aufarbeitung durch Augenbewegungen. Es ist eine Behandlungsmethode für traumatisierte Menschen mit Gewalterfahrung, Unfällen und Katastrophen, Kriegserlebnissen, Geiselnahme und ähnlich harten Dingen des Lebens.
Traumaerleben und Lösungsansatz aus dem EMDR
Traumatisierungen können ein sprachloses Entsetzen bis hin zum Erinnerungsverlust erzeugen: Das Gehirn verweigert gewissermaßen die Annahme des Erlebten. Das geschieht vor allem bei wiederholter Traumatisierung, wie das bei kindlichen, jahrelangen Gewalterfahrungen oder bei Folterungen der Fall ist. Solche Erfahrungen können zu einer vorübergehenden oder anhaltenden Dissoziativen Persönlichkeitsstörung führen (früher: multiple Persönlichkeitsstörung, MPD): Erinnerungen werden dem bewussten Zugriff entzogen, wirken aber aus den Tiefenschichten der Seele noch nach und können anfangen, ein Eigenleben zu führen. Es ist eine unbewusste Abspaltung von Erinnerungen an unerträgliche Ereignisse. Das hat zur Folge, dass das linkslaterale logische Sprachzentrum ausgeschaltet wird, während der Mensch als Ganzer von den Bildern überflutet wird. Das Trauma, der Schmerz kann nicht mehr verbalisiert werden oder nur noch bei gleichzeitigem Katastrophenerleben und damit gewissermaßen einer Retraumatisierung.
Über den Wirkmechanismus des EMDR wird angenommen, dass durch die bilaterale Stimulation des Gehirns mittels bestimmter Augenbewegungen eine Verbindung der beiden Gehirnhälften ermöglicht und bewusste Erinnerung damit wieder möglich wird. Während die günstige Wirkung nachweisbar ist, kann der Erklärungsansatz heilender Augenbewegungen wissenschaftlich nicht bestätigt werden. Was nicht gegen EMDR spricht.
Ablauf einer EMDR-Sitzung
- Es wird ein innerer sicherer Ort eingerichtet, damit der Patient gegebenenfalls während der Behandlung aus einer Traumaerfahrung aussteigen kann.
- Eine besonders belastende Situation innerhalb der Traumaerfahrung in Verbindung mit einem negativen Gedanken („Ich bin hilflos“) wird ausgewählt. Es wird ein positiver Zielgedanke („Ich kann etwas tun“) formuliert. Die belastenden Gefühle werden benannt.
- Der Patient geht anhand seiner Erinnerung gedanklich und gefühlsmäßig in die traumatische Situation. Er folgt bei ruhig gehaltenem Kopf mit den Augen den Handbewegungen des Therapeuten oder dem Lichtsignal einer speziellen LEDLampe.
- In der Regel tritt durch den Erfolg eine wahrnehmbare Entlastung ein. Das positive Gefühl wird mit verschiedenen Techniken verankert.
EMDR ist auch bei der Behandlung von Depressionen und von Schmerzstörungen mindestens ebenso effektiv wie bisherige Therapien. In den meisten Fällen zeigte sich ein deutlich höherer Anteil von langfristigen Erfolgen.
2. Schematherapie
Diese zählt zu den kognitiven Therapien und kombiniert sie mit tiefenpsychologischen Methoden. Sie geht davon aus, dass es neben den angeborenen (wenn ich Hunger habe, esse ich) bestimmte erlernte, modifizierte (wenn ich Hunger habe, fresse ich) Grundschemata gibt, die auf dysfunktionale Weise darauf abzielen, die seelischen Grundbedürfnisse zu befriedigen.
Sie wird u. a. eingesetzt bei Depressionen, Angststörungen, Persönlichkeitsstö- rungen, insbesondere Borderline- und narzisstischer Persönlichkeitsstörung, Essstörungen, Drogenmissbrauch und Beziehungsstörungen.
Was ist ein Schema?
Im Lauf des Lebens werden Schemata erarbeitet, die das Verhalten steuern, Verhaltensabfolgen. Die können mit der eigenen Persönlichkeit unvereinbar sein und dem eigenen Potenzial im Wege stehen. Bei einem frühen Schema handelt es sich um
- ein weit gestrecktes, umfassendes Handlungsmuster,
- das aus Erinnerungen, Emotionen, Gedanken und Körperempfindungen besteht,
- die sich auf den Betreffenden selbst und seine Kontakte zu anderen Menschen beziehen,
- das in der Kindheit oder Adoleszenz entstanden ist,
- das im Laufe des weiteren Lebens stärker ausgeprägt wurde,
- das stark dysfunktional ist.
Ein dysfunktionales Schema entsteht also durch Erlebnisse, die der persönlichen Entwicklung hinderlich sind. Sie basieren auf der Verletzung von Grundbedürfnissen nach Zugehörigkeit, Autonomie, realistischen Grenzen, Selbstbestimmung und Freiheit. Obwohl das Handlungsschema Leiden verursacht, fühlt es sich aufgrund seiner Vertrautheit richtig an. Dadurch fühlt man sich durch Ereignisse oder Menschen angezogen, die das eigene Schema aktivieren, auch wenn sie schädlich sind. Es ist von Lebensfallen die Rede, in die man hineintappt.
Die Existenz von Lebensfallen zeigt sich in Verhaltensweisen, die für den Betroffenen unerwünschte Ergebnisse nach sich ziehen, in den Bereichen
- Partnerschafts- und Beziehungsmuster
- negative Selbstbilder
- dysfunktionaler Umgang mit eigenen oder den Bedürfnissen anderer
- unangenehme Gefühle, die aber aufrechterhalten oder ertragen werden
- Zweifel an sich selbst und seinem eigenen Wert
Diesen Mustern ist zu eigen, dass sie sich in vielen vergleichbaren Situationen wiederholen, dass sie also, wie man sagt, redundant sind.
Bisher wurden einige Schemabereiche identifiziert. Sie betreffen
Grundbedürfnisse
- Grundsicherheit
- Verbundenheit
- Autonomie
- Selbstachtung
- Selbstausdruck
- realistische Grenzen
Wiederholte Verletzungen
- Kriegskinder
- Wir wollen dich nicht.
- Du kriegst das nicht hin.
- Mach, was die Lehrer dir sagen.
- Was sollen die Leute denken.
- Sei vorsichtig, fall nicht hin.
Unbefriedigt führt das zu
- Verlassenheit, Misstrauen
- emotionaler Entbehrung, Isolation
- Abhängigkeit, Verletzbarkeit
- Unzulänglichkeit, Versagen
- Unterwerfung, überhöhten Standards
- Anspruchshaltung, Impulsivität
Es gibt drei Bewältigungsstile, die Betroffene schon früh im Leben entwickeln, um sich den destruktiven Begegnungen anzupassen. Diese Bewältigungsstile sind selbst kein Bestandteil des Schemas. Häufig werden in unterschiedlichen Situationen des Lebens unterschiedliche Bewältigungsstile eingesetzt. Das sind
- Sichfügen
- Überkompensation
- Vermeiden
Eine Bewältigungsreaktion ist somit ein bestimmtes Verhalten oder eine Strategie (z. B. Alkohol trinken), die zu einem Bewältigungsstil gehört (z. B. vermeiden), der bei der Bewältigung eines bestimmten Schemas (z. B. verlassen werden) in einer bestimmten Situation (z. B. Streit mit dem Partner) eingesetzt wird.
3. Bildschirmtechnik
Die Bildschirmtechnik ist eine psychotherapeutische Technik zur Traumabearbeitung und zur Stärkung der Bewältigungskompetenz.
Anwendung in der Traumatherapie
Anwendung findet die Methode auch in der Hypnotherapie oder bei der Traumatherapie, kombiniert mit Imaginativer Therapie in der letzten Phase des therapeutischen Prozesses, der Traumakonfrontation.
Die Arbeit mit der Bildschirmtechnik erfordert eine gezielte Vorbereitung. Dazu werden innere Ressourcen wie Kraft, Sicherheit und Weisheit verfügbar gemacht, beispielsweise visualisiert, und gestärkt. Geeignete Eingangsmethoden sind z. B. „Der sichere Ort“, „Der innere Helfer“, sowie Distanzierungstechniken wie die „Tresor-Technik“.
Der Patient muss über die Therapiestunde hinaus kontrollierende Techniken beherrschen, denn die in der Bildschirmtechnik auftauchenden Gefühle können überwältigend sein und wie in einem Flashback auch außerhalb der Therapiestunde auftreten.
Die Methode
Bei der Bildschirmtechnik projiziert der Patient in der Traumabearbeitung die Thematik auf eine imaginäre Leinwand oder einen inneren Bildschirm, auf dem er das Geschehen als Zuschauer distanziert betrachten kann. Mit einer imaginären Fernbedienung kann er Einfluss nehmen auf die Dauer des Betrachtens, die Nähe, die Größe, die Deutlichkeit des Sicht- und Hörbaren, und er kann die Konfrontation jederzeit beenden. Er kann die Größe der Leinwand bestimmen oder den Film rückwärts ablaufen lassen.
Überwältigende Gefühle (Todesangst, Hilflosigkeit, Ekel ...) werden dabei unterschieden von Gefühlen, die der Verarbeitung dienen (Empörung, Zorn, Trauer).
4. Dialektisch-Behaviorale Therapie
Die letzte neuere Methode der VT, die ich vorstelle, ist die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha M. Linehan. Ich räume ihr etwas mehr Platz ein, weil ich an ihr zeigen kann, wie vielfältig die Anwendungs- und auch die Kombinationsmöglichkeiten sind.
Die DBT ist eine Therapie zur Behandlung von Patienten, die zur Selbst- oder Fremdgefährdung neigen. Sie kommt bevorzugt bei der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) zum Einsatz. Sie basiert zwar auf der kognitiven Verhaltenstherapie, umfasst aber auch Elemente anderer Therapierichtungen und fernöstliche Meditationstechniken. Sie wird auch im Rahmen stationärer Therapien verwendet.
Ein Ziel der DBT ist es, die Balance zu fördern zwischen Verstehen und Respektieren eines Problems einerseits und seiner Veränderung andererseits: „Es war wichtig, aber jetzt kommt etwas Neues.“ Die Akzeptanz eröffnet früher oder später individuelle Bewältigungsstrategien.
Die DBT umfasst
- Einzeltherapie
- Fertigkeitentraining in der Gruppe
- Telefonkontakt im Notfall
- Supervision der Therapeuten
Die Probleme werden nach Dringlichkeit geordnet. In dieser Reihenfolge werden sie bearbeitet
- suizidales Verhalten
- therapiegefährdendes Verhalten
- Beeinträchtigungen der Lebensqualität
- mangelnde Verhaltensfertigkeiten
Einzeltherapie
BPS-Patienten neigen zu Therapieabbrü- chen, schwierigem Agieren, extremen Schwankungen der Wertschätzung und zu Negativismus. Daher wird zwischen dem Patienten und dem Therapeuten eine Verpflichtungserklärung abgeschlossen: Der Patient verpflichtet sich zur Mitarbeit und Einhaltung von Abmachungen, der Therapeut räumt ihm im Gegenzug besondere Rechte wie den Telefonkontakt im Notfall ein. Das entspricht einem Teil des Anti-Suizid-Vertrages.
Die Patienten sollen den Spannungsaufbau erkennen und lernen, das im Fertigkeitentraining Gelernte in Handlungsplä- ne einzubauen. Nach selbstverletzendem Verhalten oder Suizidversuchen werden die Patienten gebeten, eine Analyse der Situation anzufertigen, ggf. tabellarisch
- Wann war das, wo war das?
- Wer war anwesend?
- Was war da los?
- Wie habe ich mich gefühlt, was habe ich dann getan?“
- ... und dann?
Allein das Ausfüllen der Tabelle nimmt das Tempo aus der Dramatik und zwingt zum Innehalten.
Voraussetzung für die Traumabearbeitung ist, dass die Patienten emotionale Krisen, Spannungszustände und Dissoziationen durch die gelernten Fertigkeiten selbst regulieren können. Sie erfolgt durch kognitive Verhaltenstherapie und durch Expositionsstrategien.
Fertigkeitentraining in der Gruppentherapie
Das Fertigkeitentraining hat Workshopcharakter. Interaktionsprobleme werden durch das Anwenden der erlernten Fertigkeiten gelöst. Kritik und Anregungen vonseiten der Teilnehmer sind erwünscht, eine partnerschaftliche Atmosphäre soll entstehen: erproben, ausprobieren in geschütztem Rahmen. Nach meiner persönlichen Erfahrung ist Gruppenarbeit übrigens ein guter Einstieg in weitere Therapien. Nicht jeder Mensch, der annimmt, dass er eine BPS hat, hat auch eine ...
Das Fertigkeitentraining besteht aus fünf Modulen
- Innere Achtsamkeit
- Zwischenmenschliche Fertigkeiten Umgang mit Gefühlen
- Stresstoleranz
- Selbstwert bzw. Selbstakzeptanz
Mit dem Modul „Innere Achtsamkeit“ werden dem Patienten Techniken vermittelt, sich selbst besser zu spüren und wahrzunehmen und seiner Wahrnehmung zu vertrauen. Er soll sich in einer Situation sicher fühlen können, ohne sie bewerten zu müssen, und das rechte Maß finden, an der Situation teilzunehmen oder Distanz zu ihr zu bewahren. Hier fließen Ansätze der Zen-Meditation ein. Ziel ist, mehr Bewusstheit im Alltag zu gewinnen, Selbststeuerungsmöglichkeiten zu bekommen und Gefühl und Verstand in Einklang zu bringen.
Das Modul „Zwischenmenschliche Fertigkeiten“ soll dazu befähigen, Beziehungen zu entwickeln und zu pflegen. Es geht darum, in der Begegnung mit anderen abzuwägen, ob es in der jeweiligen Situation wichtiger ist, die Beziehung zu erhalten oder den eigenen Willen durchzusetzen. Faktoren, welche die soziale Kompetenz des betreffenden Teilnehmers beeinträchtigen, werden herausgearbeitet. Es geht um die Wahrnehmung der eigenen Bedürfnisse, deren Äußerung, Durchsetzung und Abgrenzung gegen- über anderen Menschen. Selbstsicherheitsstrategien werden vermittelt und entsprechende Verhaltensweisen trainiert, mit dem Ziel, die Kompetenz im Umgang mit anderen zu stärken.
Im Umgang mit Gefühlen lernen die Patienten ihre unterschiedlichen Gefühle zu erkennen, zu benennen und deren Bedeutung für ihr Handeln zu begreifen. Gefühle sind Signale, die dem Menschen Orientierung geben, ob ihn z. B. etwas gerade wütend macht, und es ist wichtig, auch unangenehme Gefühle auszudrücken. Ziel ist, Gefühle in ihren Bedeutungen und Auswirkungen zu verstehen und das Vertrauen in die eigenen Gefühle zu stärken.
Bei der Stresstoleranz ist der erste Schritt das Akzeptieren der Tatsache, in dem Moment im Stress zu sein. Als Möglichkeit bleiben in diesen Momenten das Abstandnehmen, das Denken auf die Gegenwart zu beschränken und der Einfluss eines starken Sinnesreizes, um die Situation durchzustehen. Die Patienten lernen, Krisen auszuhalten und Spannungen zu reduzieren.
Beim Modul Selbstwert soll der Patient erlernen, dass auch er wertvoll ist. Die Haltung zu sich selbst soll verbessert werden, er soll lernen, auf sich zu achten, sich selbst zu lieben und sich um sich selbst zu sorgen. Ziel ist der Aufbau von Selbstvertrauen und Selbstakzeptanz.
Telefonkontakt
Patienten können in suizidalen Krisen oder bevor sie sich selbst verletzen, ihre Therapeuten anrufen. Die telefonische Erreichbarkeit muss mit dem Therapeuten vorher geklärt werden und richtet sich auch nach den Grenzen der Therapeuten.
Die Telefongespräche sollen nach bestimmten Regeln ablaufen. Die Patienten berichten, warum sie sich in einer Krise befinden und welche Fertigkeiten sie bereits ausprobiert haben. Therapeut und Patienten besprechen Fertigkeiten, die die Patienten einsetzen können.
Verletzen sich die Patienten selbst oder begehen sie einen Suizidversuch, sollte dies nicht durch vermehrte Zuwendung verstärkt werden. Das ist nicht leicht zu realisieren. Ziel ist, dass die Patienten im Nachhinein Verhaltensanalysen dieser Situationen anfertigen.
Wirksamkeit
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie hat in bisher vorliegenden Studien moderate Effekte erzielt. Angesichts der Schwere der Störungen ist das gut. In den Therapievergleichsstudien zeigten sich deutlich positivere Behandlungsverläufe und überzeugendere Therapieerfolge gegenüber den konventionellen verhaltenstherapeutischen Ansätzen.
Thomas Schnura
Heilpraktiker, Psychologe M. A.
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