„Lieber verletzen als sterben“ – Borderline erkennen, verstehen und behandeln
„Das Schlimmste für mich ist, dass ich mir selbst Verletzungen zufügen muss, um mich zu spüren ... Es war ein Hilfeschrei, verdammt noch mal ... Ein Hilfeschrei, weil ich eben nicht klarkomme ... Lieber verletzen als sich das Leben nehmen.“
(Vanessa K., über ihr Leben mit dem Borderline-Syndrom)
Die 42-jährige Vanessa ist eine attraktive, aufgeschlossen wirkende Frau. Angespannt sitzt sie mir gegenüber und mustert mich abschätzend mit ihren wachen dunkelgrü- nen Augen. Vanessa kämpft mit sich, ringt offensichtlich um Worte und dann – endlich, nach einer kleinen Ewigkeit – beginnt sie mir zu erklären, warum sie heute mit mir spricht.
„Meine Therapeutin hatte mich in die Klinik geschickt, wo sie mir diesen Therapeuten zugeteilt haben. Doch ich wollte ihn auf gar keinen Fall. Er war einfach furchtbar. Vom ersten Augenblick an, als ich ihn gesehen habe, habe ich gedacht: ‚Das geht gar nicht!‘ Und dann bin ich aus der Klinik geflüchtet und sitze nun hier bei Ihnen.“
„Warum ging das gar nicht?“, frage ich.
„Weil er ein Mann war“, antwortet Vanessa.
„Weshalb wollten Sie nicht mit einem Therapeuten sprechen?“, will ich wissen.
„Das kann ich Ihnen sagen“, erklärt sie und ich sehe, wie sich ihr Körper anspannt. „Ich wurde als 16-Jährige brutal vergewaltigt. Bis zum letzten Jahr habe ich niemandem davon erzählt, nur meiner Therapeutin, aber danach kam alles hoch und es ging mir immer schlechter. Schließlich hat sie mir dann vor zwei Monaten nach zweieinhalb Jahren Therapie gesagt, dass ich in die Klinik gehen soll, weil ich mir immer häufiger mit einer Rasierklinge in die Arme geschnitten habe.“
Aufgebracht krempelt Vanessa die Ärmel ihrer Bluse hoch und zeigt mir die Schnitte. Ich kommentiere das nicht und frage „Haben Sie sich von ihr abgeschoben gefühlt?“
„Ja“, antwortet sie prompt, „ich bin total enttäuscht von ihr und habe das Gefühl, dass ich ihr einfach zu viel geworden bin. Ich habe ihr vertraut, habe gelernt, bei ihr loszulassen. Ich habe sie wirklich mit SMS, Briefen und Anrufen bombardiert, weil sie damals die Einzige war, der ich mich geöffnet habe. Sie war mein Strohhalm. Immer habe ich sie mir als Freundin gewünscht, weil ich schon ganz lange auf der Suche nach einer Freundin war, die mich versteht.
Inzwischen weiß ich: Eine Therapeutin kann niemals eine Freundin sein, aber sie muss mich doch nicht gleich in die Klinik abschieben, nur weil es mal unbequem mit mir wird. Ich versuche, damit klarzukommen, aber ich komme einfach nicht darüber hinweg. Ich bin so wütend auf sie und könnte nie wieder zu ihr gehen, obwohl es mir höllische Angst macht, ohne sie zu sein.“
Ich spüre, wie aufgeregt Vanessa ist. Sie ist aufgesprungen und tigert unruhig in meinem Praxisraum umher. Ich lasse sie gewähren, bis sie sich irgendwann wieder setzt und frage: „Haben Sie es als eine Art Bestrafung empfunden, dass Sie wegen der Selbstverletzungen in die Klinik gehen sollten?“
Diese Frage versetzt Vanessa erneut in Rage: „Ja, ich finde das so unfair! Ich mache das ja nicht zum Spaß oder weil es cool ist“, (sie macht eine lange Pause, bevor sie fortfährt) „ich mache das, um zu überleben!“
All ihre Wut scheint in diesem Augenblick aus ihr herauszubrechen. „Lieber verletzen“, schreit sie, „als sich das Leben nehmen! Ich kämpfe jeden Tag, um weiterzuleben, immer nur kämpfen, kämpfen, kämpfen und stark sein, ich habe das so satt!“
„Warum müssen Sie immer stark sein? Haben Sie von Kindheit an die Erfahrung gemacht?“, will ich wissen.
„Ja, wir waren sieben Geschwister, richtige Liebe und echte Zuneigung habe ich in der Kindheit nie erfahren. Meine Eltern hatten mit ihren eigenen Problemen zu tun und haben nur sporadisch Gefühle gezeigt, wenn es ihnen schlecht ging. Ich habe meinen Vater nur einmal weinen sehen, als ich ihn als Kind – ich war damals zwölf Jahre alt – gerettet habe, als er sich auf dem Dachboden erhängen wollte.“
Was ist „Borderline“?
Vanessa gehört zu den 1 bis 2 % der Bevölkerung, die unter dem Borderline-Syndrom (englisch: Grenzlinie oder Grenzgebiet) leiden. Zwei Drittel davon sind Frauen. Inzwischen ist das Borderline-Syndrom als eigenes Krankheitsbild anerkannt und wird den Persönlichkeitsstörungen zugeordnet.
In der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) ist es als emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (F60.31) mit folgenden Hauptsymptomen aufgeführt:
Emotionale Instabilität und Impulsivität: Borderline ist vor allem ein großes Chaos wechselnder Gefühle. „Sich glücklich zu fühlen, ist reine Euphorie. Traurig zu sein, fühlt sich an, als würde man verbrennen“, beschreibt Vanessa ihre Gefühle. Borderliner haben Schwierigkeiten, ihre Emotionen differenziert zu spüren und sind nicht in der Lage, die rasch wechselnden Stimmungen und ihre Impulse zu kontrollieren. „Manchmal fühle ich mich wie von einem wütenden Dämon besessen, dem ich nicht Herr werden kann. Wenn er die Oberhand gewinnt, weiß ich z. B. nicht mehr, wie sehr mein Freund mich liebt. Vor fünf Minuten noch war die Welt vollkommen in Ordnung, doch plötzlich ist alles anders“, sagt Vanessa. Borderliner handeln außerdem impulsiv und treffen aus einer Stimmung heraus Entscheidungen, ohne auch nur für einen Moment an die Folgen zu denken.
Gestörtes Selbstbild: Sie wissen nicht, wer sie sind. Alles bei ihnen ist wechselhaft und unklar: Sie sind sich unsicher über ihre Identität, ihre sexuelle Orientierung, ihre Berufswahl, ihre Lebensziele und über ihre Werte. Ihre Selbstwahrnehmung ist gestört, sie leiden unter Selbstabwertung, die bis zum Selbsthass gehen kann.
Instabilität in Beziehungen: Borderliner neigen zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen, was oft dramatische emotionale Krisen verursacht und gerade das auslöst, was sie unbedingt vermeiden wollen – das Verlassenwerden.
Drohungen oder Handlungen mit Selbstbeschädigung: Borderliner leiden unter quälenden Spannungszuständen, die schwer auszuhalten sind. Um ihren inneren Druck abzubauen und sich wieder zu spüren, verletzen sie sich selbst, ritzen sich immer wieder mit einem Messer oder einer Rasierklinge in den Unterarm, drücken brennende Zigaretten auf ihrer Haut aus oder schlagen ihren Kopf gegen die Wand.
Auf emotionale Krisensituationen reagieren sie mit Suiziddrohungen, parasuizidalen Handlungen (Suizidversuche ohne Absicht, sich das Leben zu nehmen) und Suizidversuchen. Auch Vanessa hat oft solche Gedanken. Mehr als dreimal hat sie bereits versucht, sich das Leben zu nehmen, meist mit Tabletten: „Ich wollte nicht mehr so leben, mit diesem ständigen Hoch und Runter, mit dem Alles-nur-schwarz-weiß- Sehen.“ Und Vanessa ist kein Einzelfall: Etwa 8 % der Borderliner töten sich selbst.
Gefühle von Leere: Nur selten wird offensichtlich, dass sich hinter dieser emotionalen Rastlosigkeit eine unerträgliche innere Leere versteckt. Nichts scheint zu existieren, was für die Betroffenen wirklich wichtig oder interessant wäre. Ihre Beziehungspartner werden ebenso schnell ausgetauscht wie ihre Interessen, Wünsche und Ziele. Nichts scheint von tiefer Bedeutung zu sein.
Spitzen sich Krisen zu, kann es zu Entfremdungsgefühlen (Depersonalisation/Derealisation) und dissoziativen (hypnose- ähnlichen) Phänomenen kommen. Auch vorübergehende leichte psychotische Episoden mit paranoiden Fantasien und pseudohalluzinatorischen Erlebnissen sind möglich. Sie treten häufig bei emotionaler Erregung auf und sind meist – auch ohne Behandlung – nach wenigen Stunden oder Tagen vorüber.
Viele leiden wie Vanessa zudem an komorbiden Störungen (Begleiterkrankungen) wie Depressionen und posttraumatischen Belastungsstörungen. Aber auch Essstörungen, Störungen der Sexualität, Zwangs-, Angst- und hypochondrische Störungen kommen vor. Manche flüchten sich auch in Alkohol, Medikamente oder Drogen, um ihre negativen, zerstörerischen Gefühle abzuschwächen und durch den Rausch – zumindest einen Moment lang – zu dämpfen.
Das Borderline-Syndrom erkennen – über die Diagnose
Die ICD-10 schlägt vor, von einem Borderline-Syndrom auszugehen, wenn neben emotionaler Instabilität und Impulsivität mindestens zwei der anderen Hauptsymptome vorhanden sind. Stellen Sie also fest, dass Ihr Patient zu starken Stimmungsschwankungen und Wutausbrüchen neigt, heißt das noch nicht, dass er unter Borderline leidet. Erste Hinweise darauf können Schnittwunden an den Unterarmen oder andere Selbstverletzungen sein. Berichtet er zusätzlich von Enttäuschungen und zerbrochenen Beziehungen, sollten Sie hellhörig werden. Ganz besonders dann, wenn er Ihnen erzählt, wie sehr ihn seine vorherigen Therapeuten enttäuscht haben und dass er jetzt froh ist, mit Ihnen genau den richtigen gefunden zu haben. Um die Diagnose zu stellen, sind ausführliche, strukturierte Gespräche mit dem Betroffenen selbst und eventuell auch mit seinen Angehörigen nötig, die von einem erfahrenen Diagnostiker, Psychiater oder Psychotherapeuten durchgeführt werden sollten. Verfügt man selbst nicht über ausreichende Erfahrungen mit diesem Krankheitsbild, empfiehlt es sich in der Heilpraktikerpraxis also, einen weiteren Diagnostiker hinzuzuziehen.
Natürlich kann man ein Borderline-Syndrom nicht mithilfe eines einzelnen Tests feststellen, doch als erste grobe Orientierung empfiehlt sich ein Screeningtest mit 40 Fragen, den Richard L. Fellner entwickelt hat. Anerkannte umfangreichere Tests zur Diagnose sind das Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI), ein Fragebogentest mit 53 Items, und das diagnostische Interview für das Borderline-Syndrom (DIB), ein semistrukturiertes Interview. Wichtig ist auch, dass komorbide Krankheitsbilder – wie eine Depression oder eine posttraumatische Belastungsstörung – erkannt und abgegrenzt, andere – wie die Schizophrenie – wiederum ausgeschlossen werden.
Ursachen des Borderline-Syndroms
Borderline gilt als „frühe Störung“. In den meisten Fällen gab es schon im Säuglings- und Kleinkindalter Schwierigkeiten, eine sichere emotionale Bindung zu den Eltern oder anderen wichtigen Bezugspersonen aufzubauen – wie auch im Falle von Vanessa. Viele haben während ihrer Kindheit und Jugend traumatische Erfahrungen gemacht: Sie sind wie Vanessa vergewaltigt oder emotional vernachlässigt worden, auch andere Gewalterfahrungen und sexueller Missbrauch finden sich häufig in der Vorgeschichte. Jeder Mensch bildet seine Identität erst durch die konstante liebevolle Fürsorge seiner Eltern heraus. Borderliner jedoch hatten keine Chance, eine Antwort auf die Frage „Wer bin ich?“ zu finden, weil ihre Bezugspersonen in der Kindheit widersprüchliche Signale sendeten. Vanessas Eltern konnten ihrer Tochter keine sichere Bindung geben, weil sie selbst heftige psychische Probleme hatten. Dabei entwickelte sich eine instabile Bindung, die so verwirrend und verunsichernd für Vanessa war, dass sie sich die Frage: „Wer bin ich?“ jeden Tag aufs Neue zu beantworten suchte.
Weil sie von ihren Eltern vernachlässigt oder in der Beziehung zu ihnen gar traumatisiert wurden, bleiben Borderliner zudem in der Welt kindlicher Vorstellungen und Reaktionsweisen verhaftet und richten infantile, regressive und symbiotische Beziehungswünsche an ihre Bezugspersonen. So verspürte Vanessa den Wunsch, dass ihre Therapeutin wie eine Freundin immer für sie da sein sollte. Dabei wechseln kindliche Wünsche nach einer symbiotischen Beziehung mit Enttäuschung und Wut, wenn diese nicht erfüllt werden. Vanessa war tief verletzt, als ihre Therapeutin sie in die Klinik schickte. Sie fühlte sich abgelehnt, zurückgewiesen und im Stich gelassen. Außerdem war sie voller Wut gegen sich selbst, die sich in den Selbstverletzungen entlud.
Die Beziehungsgestaltung mit Borderlinern – eine Herausforderung
Der Umgang mit Borderline-Patienten erfordert einen hohen Grad an persönlicher Reife, Gelassenheit und Selbstsicherheit, denn sie neigen wie Vanessa dazu, ihren Therapeuten zunächst unkritisch und überzogen zu idealisieren, um ihn dann enttäuscht abzuwerten, wenn er ihren Idealvorstellungen nicht mehr entspricht. Otto F. Kernberg, ein amerikanischer Psychoanalytiker österreichischer Herkunft, beschrieb, dass Patientinnen wie Vanessa aufgrund ihrer frühkindlichen verwirrenden Beziehungserfahrungen nicht gelernt haben, gegensätzliche Eigenschaften in einer Bezugsperson zu vereinen. So entsteht in ihnen ein unreifer Abwehrmechanismus, den er „Spaltung“ nannte. Dieser Abwehrmechanismus ordnet ihre Beziehungswelt und hält sie von Widersprüchen frei.
Für Vanessa existiert nur entweder eine „gute“ (versorgende, liebevolle) oder eine „böse“ (strafende, vernachlässigende) Therapeutin. So konnte sie die Notwendigkeit eines Klinikaufenthalts nicht vernünftig nachvollziehen, sondern reagierte kindlich wütend und enttäuscht auf die Klinikeinweisung, die im Rahmen der Fürsorgepflicht richtig und gerechtfertigt war.
Patientinnen wie Vanessa benötigen eine wohlwollende, stabile, konstante und verlässliche Bezugsperson, die ihre Wut, Enttäuschung und Frustration nicht persönlich nimmt, sondern die eigentliche Not und die kindliche Verzweiflung dahinter sieht. Signalisieren Sie also, dass Sie selbst als Therapeut nicht unfehlbar sein können und Grenzen haben, aber Ihren Patienten mit all seinen chaotischen Gefühlen immer wieder genau so annehmen, wie er ist. So kann er lernen, dass sich in ein und derselben Bezugsperson positive und negative Eigenschaften vereinen. Der Borderliner muss seinen Therapeuten kritisieren dürfen, damit er die Erfahrung macht, dass er auch weiterhin Fürsorge und Geborgenheit erhält, wenn es – wie Vanessa sich ausdrückte – „mal unbequem mit mir wird“.
Regelmäßig inszenieren Borderliner heftige Dramen und gefährden oder verletzen immer wieder sich selbst. Häufig bitten sie eindrucksvoll um Hilfe und weisen doch im entscheidenden Moment eben jene helfende Hand zurück. Eine häufige Fehleinschätzung ist, dass Borderliner damit „nur“ Aufmerksamkeit erregen wollen. Ebenso falsch ist die Meinung, dass ihr selbstschädigendes Verhalten ein „Fehlverhalten“ sei. Richtig und wichtig ist es, auf ihre Gefühle einzugehen, die dahinter liegen. Denn Borderlinern geht es – wie Vanessa es ausgedrückt hat – nicht etwa darum, durch ihre Selbstverletzungen Zuwendung zu erhalten, sondern darum, mit ihren inneren Spannungen umzugehen: Sie sind ein verzweifelter Hilfeschrei in ihrem Kampf, zu überleben. Versuchen Sie also mit dem Patienten gemeinsam, herauszuarbeiten, in welchen heftigen inneren emotionalen Widersprüchen und in welcher Achterbahn der Gefühle er gefangen ist.
Borderliner verfügen außerdem über einen weiteren Abwehrmechanismus: Die projektive Identifikation, was bedeutet, dass sie unbewusst ihre eigenen unerwünschten Eigenschaften und Gefühle auf den Therapeuten übertragen, weil sie selbst nicht damit umgehen können. Das kann dazu führen, dass Sie sich als Therapeut zu sehr „hineinziehen“ lassen, übermäßig engagieren und selbst zu emotional auf den Patienten reagieren. Eine gute Abgrenzung ist hier unbedingt notwendig. Der Therapeut sollte auf jeden Fall der „Fels in der Brandung“ sein und nicht mit in den Wellen untergehen.
In der Behandlung von Borderline-Patienten sollte man als Heilpraktiker seine Grenzen kennen, vor allem, wenn man nicht speziell dafür ausgebildet ist, denn es kann immer wieder zu Krisen mit selbstgefährdendem Verhalten, Suizidversuchen, heftigen Ängsten und dissoziativen Zuständen bis hin zu kurzen psychotischen Episoden kommen. Dann ist ein Aufenthalt in einer Fachklinik mit einem speziell auf das Borderline-Syndrom zugeschnittenen Therapiekonzept zu erwägen, z. B. die dialektisch-behaviorale Therapie.
Fazit: Borderliner sind keine „Therapeutenkiller“
Vor dem Hintergrund der hier beschriebenen Beziehungsdynamik ist es nicht verwunderlich, dass Therapien von Borderlinern immer wieder begonnen und abgebrochen werden, denn eine anfängliche infantile Idealisierung des Therapeuten kann bei der kleinsten „therapeutischen Fehlhandlung“ in Abwertung, Ablehnung und Wut umschlagen. Dieses Verhalten führte in Fachkreisen zur Stigmatisierung solcher Patienten als „Therapeutenkiller“, weshalb der eigentliche Wunsch, der hinter solchen Angriffen steht – nämlich in seiner Not und seiner Verzweiflung wahrgenommen zu werden –, nicht erkannt wird. Wichtig ist, dass Sie sich nicht polarisieren lassen und gemeinsam mit dem Patienten über mutmaßliche „Behandlungsfehler“ anderer Therapeuten reflektieren, sondern auf die Gefühle eingehen, die hinter dem Therapieabbruch stehen, so wie wir es eingangs am Beispiel von Vanessa gezeigt haben.
Da ein Borderline-Syndrom durch verwirrende, unsichere, vernachlässigende bis hin zu gewalttätigen frühen Beziehungserfahrungen entstanden ist, kann ein Borderliner durchaus gestärkt und stabilisiert werden, wenn er eine längere konstante Beziehungserfahrung mit einem verlässlichen, geduldigen und zugewandten Therapeuten erfährt. Dann ist es möglich, gemeinsam auf solche Ziele hinzuarbeiten, wie Vanessa sie für sich formuliert hat. Sie möchte vor allem eines: „Stabiler werden, das wünsche ich mir. Dass ich mich selber mehr lieb habe und nicht ständig innerlich an mir herumzerre. Ich wünsche mir, dass ich für mich stärker werde und anderen Menschen wieder vertrauen kann.“
„Und ich wünsche mir, dass die Selbstmordgedanken aufhören, dass ich sie in den Griff bekomme ...“
Dr. Sandra Maxeiner
promovierte Politik- und Sozialwissenschaftlerin, Heilpraktikerin für Psychotherapie, Coach, Dozentin, ehrenamtliche Hospizhelferin
Hedda Rühle
Dipl.-Psychologin, Heilpraktikerin für Psychotherapie, Dozentin, eigene Praxis in Berlin