Wenn die Therapie nicht klappen will!
Veränderungsmotivation, Zielplanung und Problemverständnis mittels des semantischen Assoziationsnetzwerks als Hilfestellungen
Vielleicht erlebt jeder Therapeut (immer m/w) zumindest einige Male in seinem Berufsleben die idealen Bedingungen für eine Psychotherapie: Ein Klient stellt sich mit hoher Therapie- und Veränderungsmotivation1) vor, kann sein Problem klar beschreiben und eingrenzen, er hat eine positive und realistische Zielvorstellung2) und keinen Widerstand einer Verhaltensmodifikation gegenüber. Wenn es uns als Therapeuten dann noch gelingt, einen tragfähigen Rapport aufzubauen3), läuft die Therapie fast von allein. Alle Voraussetzungen für eine schnelle und anhaltende Auflösung oder eine erstrebte Veränderung der Problematik sind erfüllt.
Welche Methodik wir anwenden, welcher Schule wir uns verschrieben haben, scheint in so einem Fall kaum mehr von Bedeutung.
Zu schön, um wahr zu sein? Nun ja – zumindest ist das Zusammentreffen all dieser Variablen zu schön, um an der Tagesordnung zu sein.
Leidensdruck, die Fähigkeit zur Selbstreflexion, gepaart mit einer tragfähigen therapeutischen Beziehung sowie die Erfahrung der Selbstwirksamkeit (self-efficacy nach Albert Bandura) sind erfolgversprechende Therapiefaktoren. Und wer weiß – vielleicht hätte der veränderungsmotivierte und reflektierte Klient sogar auch ohne therapeutische Hilfestellung eine spürbare Verbesserung seiner Situation erreicht.
Unser Therapeutenalltag sieht häufig anders aus: Zwar bringt unser Klient meist eine hohe Therapiemotivation mit (schon allein die Tatsache, dass selten eine Krankenkasse die Psychotherapie nach dem Heilpraktikergesetz übernimmt, der Klient also jede einzelne Sitzung aus eigener Tasche zahlt, spricht für eine hohe Therapiemotivation).
Die Veränderungsmotivation aufzubauen, ist dahingegen oft eine erste Herausforderung in der Therapie. Denn häufig ist unseren Klienten (genauso wenig wie den meisten anderen Menschen) anfangs nicht bewusst, dass ihre Emotionen, damit auch ihr Leiden, hauptsächlich davon abhängig sind, wie sie sich selbst in dieser Welt sehen, kurz: Dass ihre Bewertung der Situationen für ihr Gefühlserleben verantwortlich ist.
Weil uns dieser Zusammenhang, dass also unsere Sicht der Dinge unsere Angst, unsere Trauer, unsere Wut etc. bedingt und nicht die Umstände an sich4), kaum deutlich ist, verschwenden wir oft viel Energie im Versuch, die Umstände und andere Personen zu beeinflussen. Statt uns auf das zu konzentrieren, was hauptsächlich in unserer Macht liegt: unsere Gedanken bezüglich des Erlebten abzuändern. Damit nun jemand diese Anstrengung der Selbstreflexion und dauerhaften Überprüfung der eigenen Bewertungen auf sich nimmt, bedarf es der Veränderungsmotivation.
Die Verhaltenstherapie beschreibt eine Vielzahl von Techniken, die sich positiv auf die Veränderungsmotivation des Klienten auswirken. Kernelement ist dabei, die Selbstwirksamkeit des Klienten zu stärken, kurz: Ihm aufzuzeigen, welche Möglichkeiten er hat, sich selbst und sein Verhalten positiv zu beeinflussen.
Was sich so lapidar liest, bedeutet nichts anderes, als dass der Klient die Erfahrung machen kann (und muss), dass er seinen Emotionen nicht hilflos ausgeliefert ist. Er kann seine Gefühle, seine Angst, seine Trauer, seine Wut, durchaus modifizieren. Nur, wer die Erfahrung macht, dass er seine Emotionen beeinflussen kann, wird auch bereit sein, Zeit und Energie in seine eigene Veränderung zu investieren. Wer glaubt, seinen Gefühlen hilflos ausgeliefert zu sein, und davon ausgeht, dass die Umweltbedingungen seine Emotionen nicht nur auslösen, sondern verursachen, wird sich im Kreis drehen: So wird die Verantwortung für das eigene Erleben weiterhin externalisiert, der Mensch macht sich zum hilflosen Opfer, zum Spielball äußerer Einflüsse.
Das kann bis hin zum Phänomen der „erlernten Hilflosigkeit“ gehen, ein Konzept, das insbesondere von Martin Seligman beschrieben wurde und in Verbindung mit Depression steht: Wer nie die Erfahrung macht, dass sein Verhalten wirkungsvoll ist, etwas bewirken kann, wird resignieren.
Jenen Klienten kann es, selbst wenn eine hohe Therapiemotivation gegeben ist, nicht gelingen, ihr Verhalten5) so zu beeinflussen, dass sich eine positive Veränderung in der subjektiven Erlebenswelt einstellen kann.
Dabei ist doch Ziel jeder Psychotherapie, dem Klienten Freiheit zurückzugeben: nämlich die Freiheit der Wahl, sich so oder eben auch anders zu verhalten!
Neben Verhaltens- und Problemanalysen, sozialen Kontrakten und Selbstbeobachtungsaufgaben sind auch Verstärkertechniken und die Wunderfrage6) gängige Methoden, die positiv auf die Veränderungsmotivation rückwirken.
Doch ab und zu scheint sich trotz einer passenden Zielvereinbarung und trotz gegebener Veränderungsmotivation und entsprechender Mitarbeit des Klienten in der Therapie einfach keine Besserung einstellen zu wollen: Wie oft haben Sie nicht schon Klienten sagen hören, dass der Therapeut vor Ihnen irgendwann „aufgegeben hat“, dass er meinte, „da wäre nichts mehr zu machen“? Dass nun Sie „die letzte Hoffnung“ seien?
Ab und zu ist es auch unsere Intuition, die uns dazu veranlasst, schon vor Beginn der eigentlichen Therapie an der Erfolgsaussicht der gängigen Methodik zu zweifeln. Wir fragen uns dann: Haben wir etwas übersehen? Hält der Klient an seiner „Störung“ fest, weil er vielleicht einen zu hohen sekundären Krankheitsgewinn hat? Müssen wir dann auch als lösungsorientierte Therapeuten bis zu einem möglichen Ursprung in der oralen, analen etc. Phase vordringen, um das Problem im Hier und Jetzt in den Griff zu bekommen?
Als Hilfestellung für solche Fälle habe ich das „semantische Assoziationsnetzwerk“ entwickelt: Mit dieser simplen Technik lassen sich mögliche Widerstände7) im Unbewussten des Klienten, die der Zielerreichung entgegenstehen, aufspüren. Denn da wir in der Anamnese, in der Problemanalyse und auch in der Zielvereinbarung oftmals rein kognitiv arbeiten, können sich (oft durchaus relevante) Gründe, die Veränderung zu vermeiden, oftmals im (nicht mit rationaler Methodik zugänglichen) Unterbewusstsein verbergen.
Um hier alle mit dem erstrebten Ziel verbundenen, auch unbewussten, Vorstellungen zu erfahren, lasse ich den Klienten als Hausaufgabe in maximal zehn Minuten8) wie beim Brainstorming alle Begriffe, Vorstellungen, Ideen und Gedanken ungefiltert notieren. Der zentrale Begriff, das Ziel, steht in der Mitte, strahlenförmig gehen dabei alle assoziierten Begriffe ab.
Manchmal finden sich bereits auf der ersten Assoziationsebene des semantischen Netzwerks mächtige negative Assoziationen: Im Falle der Klientin, die mit der Entscheidung rang, ob sie ein Kind bekommen wollte, ließ ich sie zum Begriff „Schwangerschaft“ assoziieren: Recht bald (nach Schilderung der Klientin innerhalb von zwei Minuten) tauchten vor ihrem inneren Auge auch die Begriffe „Krieg“ und „Trennung“ auf – ihre Urgroßmutter war schwanger, als der Zweite Weltkrieg ausbrach und ihr Mann in den Krieg geschickt wurde. Diese Information hatte die Klientin irgendwann einmal als Kind aufgenommen, aber soweit verdrängt, dass sie sie auch in ihrer eigenen Entscheidungsproblematik nicht bewusst erinnerte. Erst das semantische Assoziationsnetzwerk brachte diese Verbindung ans Licht.
Zum Vorgehen
Ausgehend vom Begriff Schwangerschaft assoziierte die Klientin die Begriffe: Sinn des Lebens, Mann, Liebe, Freude, Trennung, Krieg.
Im zweiten Beispiel kämpfte ein Mann seit langer Zeit gegen sein Übergewicht – als letzte Lösung erwog er eine Magenverkleinerung. Sein semantisches Assoziationsnetzwerk ergab auf zweiter Hierarchieebene (über die Begriffe Gewichtsreduktion – Sommer) die Erinnerung an den Tod seiner Mutter, die im Sommer vor 17 Jahren verstorben war. Für ihn war im Gespräch die Vorstellung, im Sommer mit einem wesentlich geringeren Körpergewicht im See zu schwimmen, eine durch und durch positive – hier zeigte sich die belastende Verknüpfung der Assoziationen noch nicht. Erst durch das ungefilterte, tranceartige Brainstormen tauchte diese verdrängte Verbindung auf.
Zum Vorgehen
Ausgehend vom Begriff Gewicht reduzieren tauchten diese mentalen Verknüpfungen auf: Schönheit, Leichtigkeit, Magersucht, Sex, Tante, Sommer, Elefant.
Beim Begriff Sommer spürte der Klient ein wortwörtlich „seltsames Ziehen im Bauch“, und sofort drängte sich ihm der Begriff „Tod“ auf.
Hier kam nun die bewusste Erinnerung an den Tod seiner Mutter im Sommer vor 17 Jahren.
Wenn nun auf diese Weise mittels eines semantischen Assoziationsnetzwerks festgestellt werden kann, was dem Therapieerfolg auf der unbewussten Ebene (noch) im Weg steht, kann mit der eigenen psychotherapeutischen Methodik an der Auflösung dieses Widerstands gearbeitet werden.
Oft reicht schon das Bewusstwerden der unbewussten Zusammenhänge aus9), um den nächsten Schritt gehen zu können und das Ziel nun endlich zu erreichen.
1) Die Therapiemotivation meint im Gegensatz zur Veränderungsmotivation die Bereitschaft, Zeit, Mühe und Geld in die Therapie zu investieren – die Veränderungsmotivation bezieht sich hingegen auch auf die Bereitschaft, etwas am eigenen Verhalten zu verändern.
2) Das SPORT- oder auch SMART-Modell zur Zielplanung dürfte den meisten bekannt sein: Ein Ziel ist dann ein therapeutisch gutes Ziel, wenn es nach sport – spezifisch – positiv – offensichtlich - realistisch – terminiert (SPORT) bzw. nach smart – spezifisch – messbar – attraktiv – terminiert (SMART) ist.
3) Rapport: eine vertrauensvolle TherapeutenKlienten-Beziehung
4) Diese Einsicht geht bereits auf den griechischen Philosophen Epiktet (um 50-138 n. Chr.) zurück: Es sind nicht die Dinge selbst, die uns beunruhigen, sondern die Vorstellungen und Meinungen von den Dingen.
5) Verhalten umfasst nicht nur das motorische, sichtbare Verhalten, sondern auch emotionales Erleben, Gedanken und schließlich physiologische Reaktionen.
6) In der gängigsten Variante visualisiert die Wunderfrage die problemfreie Zukunft: „Wie würde Ihr Leben aussehen, wenn Sie Ihr Problem XY nicht hätten? Was wäre, wenn Sie morgen aufwachten und es wäre ein Wunder geschehen?“
7) Widerstand wird hier als wichtige und notwendige Schutzstrategie verstanden, die das Unbewusste anwendet, um weiteren Schaden zu verhindern.
8) Alles, was über diese zehn Minuten hinausgeht, ist wiederum durch den Verstand gefiltert, ist Ergebnis bewussten „Überlegens“.
9) Was einer minimalen Veränderung, die einen Kaskadeneffekt auslöst, gleichkommen würde.
Dr. phil. Marion Friedrich
Praxis für heilpraktische Psychotherapie in Augsburg, Schwerpunkte Hypno- und Verhaltenstherapie, humanistische Methodik, Dozentin an der Universität Augsburg und an den Paracelsus Schulen, Autorin
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