Trauma und Traumafolgestörungen

Eine Fortbildung am UKSH (Universitätsklinikum Schleswig-Holstein) in Lübeck brachte mich dazu, mich noch einmal mit dem Thema Trauma und seine möglichen Folgestörungen auseinanderzusetzen. Mir war klar geworden, dass es gar nicht immer um komplette Ausbildungen geht, in diesem Fall um eine Traumatherapeuten-Ausbildung oder um spezifische therapeutische Verfahren. Ganz unabhängig davon, in welchem sozialen, pädagogischen, helfenden oder therapeutischen Bereich wir arbeiten, in dieser unserer Zeit werden wir immer wieder und immer öfter mit speziellen Aspekten kultureller Diversität und Stressgeschehen im weitesten Sinne konfrontiert werden. Und abhängig davon, in welchem Umfang wir dann Zusammenhänge und interdisziplinäre Verknüpfungen und Verbindungen erkennen und adäquat handeln können, ist Erfolg unserer Arbeit gegeben oder eben nicht.

Ein Trauma ist eine Verletzung und bedeutet Stress. Nahezu jeder Mensch erleidet das eine oder andere Trauma in seinem Leben. Es gibt pränatale Traumata und in der Psychoanalyse hat sich auch die Ansicht etabliert, dass die Geburt an sich bereits ein traumatisches Ereignis sein kann. Während es jedoch vielerlei Möglichkeiten gibt, sich in wissenschaftlich anerkannten oder alternativen Therapien mit diesen Problematiken auseinanderzusetzen, und obwohl es seit einigen Jahren zudem möglich ist, psychologische Betreuung nach traumatischen Ereignissen zu erhalten (z. B. nach Unfällen, Anschlägen, Katastrophen), fehlt es bundesweit immer noch an fachlicher Kompetenz, wenn es um Traumafolgestörungen geht.

Dazu gehören die akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörungen und besonders die posttraumatische Belastungsstörung. Und diese Kompetenz fehlt nicht nur auf medizinischer Seite, sondern überall da, wo Menschen therapeutisch, helfend, pflegend, pädagogisch mit Menschen arbeiten, die unter den Folgen spezieller Traumata leiden.

Welche Menschen betrifft das im Besonderen? Zum einen Menschen, die in Krisen- und Kriegsgebieten arbeiten und zurück zu Hause unter den vor Ort erlebten Belastungen leiden. Natürlich auch Migranten und Geflüchtete, Opfer von Gewalt, Missbrauch, Katastrophen, Unfällen und in der Folge auch Menschen, die mit diesen eng zusammenarbeiten. Sie können meiner Erkenntnis und Erfahrung nach dann quasi ein „Secondhand-Trauma“ erleiden, zumindest jedoch unter Umständen tief frustriert an ihrer Aufgabe verzweifeln.

Schauen wir uns das Trauma genauer an.

Es entsteht aufgrund eines belastenden Ereignisses oder einer Situation, in die man gerät, von kürzerer oder auch längerer Dauer, und zwar von katastrophenartigem Ausmaß oder außergewöhnlich bedrohend. Diese Geschehnisse rufen in fast jedem Menschen eine tiefe Verzweiflung hervor (ICD). Jedoch: Etwa 90 % aller Menschen erleiden ein traumatisches Ereignis in ihrer Lebensgeschichte (postnatal), jedoch nur 8,7 % aller Betroffenen (USA) und 2 % (Europa) entwickeln eine PTBS. Der prozentuale Unterschied mag daher rühren, dass weniger Menschen in Europa in Kriegserlebnisse, Aufenthalte in Krisengebieten verwickelt sind und somit weniger mit Folter, Geiselnahme, Vergewaltigung konfrontiert werden. Auch kommen Naturkatastrophen in Europa seltener vor als in den USA. Aus diesem Grund stand die Befassung mit dieser Thematik in der Psychiatrie, der Psychotherapie und der Pflege, der Betreuung, der Sozialarbeit selten im Vordergrund.

Seit Deutschland jedoch auch verstärkt im Globalisierungsspiel mitmischt, militärisch, politisch, wirtschaftlich, im Rahmen von Entwicklungshilfe und Migrationsprozessen, wird diese Thematik zunehmend wichtiger. Dies auch unter dem Gesichtspunkt, dass traumatisierte Menschen, die sich zudem in einem völlig fremden kulturellen und ggf. religiösen Umfeld bewegen oder deren Trauma in einer der hiesigen Gesellschaft fremden Umgebung geschah, oft zumindest unter einer Anpassungsstörung leiden, die eigentlich einer pädagogischen, edukativen oder psychotherapeutischen Betreuung bedürfte.

An diese wird jedoch oft nicht gedacht, da das spezifische „Traumapotenzial“ im Bewusstsein der meisten Menschen und Therapeuten noch nicht verankert ist.

Neulich rief mich eine Cousine an. Nach über zwanzig Jahren Arbeit in einem weltweit renommierten Unternehmen war sie von ihrem neuen jungen Chef zu ihm gerufen worden. Aus heiterem Himmel eröffnete er ihr, dass sie für seine Abteilung zu alt sei, zu langsam und vor allem zu teuer. Ob sie sich nicht nach etwas anderem umsehen wolle, um einer Kündigung zu entgehen.

Meine Cousine war sprachlos, schockiert und in der Folge unsicher, nervös und ängstlich. Sie hatte natürlich eine Verletzung erlitten. Ihr ging es schlecht, wie es wahrscheinlich jedem Menschen in einer solchen Situation ergangen wäre. Sie hatte Probleme, sich an die Situation anzupassen und adäquat mit ihr umzugehen, und zwar auf eine für sie selbst zuträgliche Weise. Nun geschah ihr dieses in einem vertrauten sozialen Umfeld, in ihrer Heimat. Sie war umgeben von Familie, Freunden, ihrem Mann. Und sie kannte die rechtlichen Grundlagen sowie die innerbetrieblichen Wege. Ebenso war ihr die von der Firma eingekaufte psychologische Hotline bekannt und die allgemein gesellschaftliche Annahme, das „so was“ eben passieren kann.

„Wir“ beißen die Zähne zusammen, machen eine Faust in der Tasche, wehren uns im Rahmen unserer Möglichkeiten, holen Hilfe, wenn es „unbedingt nötig“ ist, und gehen ansonsten bitte schön gesellschaftskonform mit der Situation um. Längeres Leiden gehört nicht dazu, zumindest nicht sichtbar.

Wenn traumatische Ereignisse schon für jeden Menschen eine schwere Belastung sind, wie geht es erst Menschen, denen unser System fremd ist und die in einer Postmigrationsphase oft unter der zusätzlichen Trennung von der Familie und somit unter Einsamkeit leiden, was für Menschen aus einem Kollektivsystem noch schwerer zu verkraften ist als für Menschen aus unserer individualistischen Gesellschaft? Wie geht es Menschen, die aufgrund fehlender Sprachkenntnisse im wahren Sinne des Wortes sprachlos werden, mit unsicherem Status, Unfreiheit in Bezug auf Wohnen und Arbeiten, mit einem Gefühl der Bedeutungslosigkeit?

ICD F43.0: „Eine vorübergehende Störung, die sich bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine außergewöhnliche physische oder psychische Belastung entwickelt, und die im Allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt. Die individuelle Vulnerabilität und die zur Verfügung stehenden Bewältigungsmechanismen (Coping-Strategien) spielen bei Auftreten und Schweregrad der akuten Belastungsreaktionen eine Rolle. Die Symptomatik zeigt typischerweise ein gemischtes und wechselndes Bild, beginnend mit einer Art von ‚Betäubung‘, mit einer gewissen Bewusstseinseinengung und eingeschränkten Aufmerksamkeit, einer Unfähigkeit, Reize zu verarbeiten, und Desorientiertheit.

Diesem Zustand kann ein weiteres Sichzurückziehen aus der Umweltsituation folgen (bis hin zu dissoziativem Stupor, siehe F44.2) oder aber ein Unruhezustand und Überaktivität (wie Fluchtreaktion oder Fugue). Vegetative Zeichen panischer Angst wie Tachykardie, Schwitzen und Erröten treten zumeist auf. Die Symptome erscheinen im Allgemeinen innerhalb von Minuten nach dem belastenden Ereignis und gehen innerhalb von zwei oder drei Tagen, oft innerhalb von Stunden zurück. Teilweise oder vollständige Amnesie (s. F44.0) bezüglich dieser Episode kann vorkommen. Wenn die Symptome andauern, sollte eine Änderung der Diagnose in Erwägung gezogen werden.“

Eine akute Belastungsreaktion, eine für eine überschaubare Zeit andauernde Störung in der Anpassung und der Integration dieser Anpassung in ein gesellschaftlich anerkanntes Verhaltensmuster beschreibt das klassische Szenario, mit dem der Mensch und die durchschnittliche Medizin in Deutschland umgehen kann. Darüber hinaus wird es schwierig. Nun ist es so, dass in der Tat die meisten Beschwerden aufgrund einer akuten Belastung und/oder eines traumatischen Ereignisses nach einigen Stunden, Tagen oder spätestens Wochen abklingen – bei den meisten Menschen.

So fand meine Cousine Ansprechpartner: ihren Mann und mich. Sie bekam professionelle Hilfe durch den Betriebsrat, die Sozialberatung und die psychologische Hotline. Noch wichtiger: Sie konnte ihre Position – zumindest für den Augenblick – behaupten und somit einen guten Teil Selbstvertrauen zurückgewinnen. Dennoch hat sie dieses Ereignis in einer Form mitgenommen, in der es andere Menschen nicht getroffen hätte.

Wann also erkrankt jemand nachhaltig an einem Trauma? Es gibt prä-, peri- und posttraumatische Variablen, die die Wahrscheinlichkeit, z. B. an einer posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken oder an anderen Traumafolgen (Dissoziationen, Depressionen ...), erhöhen.

Prätraumatische Variablen

• Vorhergehende traumatische Erfahrungen (z. B. Geflüchtete: in Prämigrationsphase: Krieg, Gewalt, Missbrauch)
• Eine fehlende positive Verarbeitung vorheriger traumatischer Erfahrungen
• Der gesellschaftliche Status und damit einhergehendes Selbstvertrauen
• Intelligenz
• Innere Kraft und Stärke

Peri- und posttraumatische Variablen

• Art und Schwere des Traumas (z. B. Geflüchtete: die Flucht als solche, auch hier u. a. Vergewaltigungen, Geiselhaft, Lagererfahrung, jegliche Art von Gewalt am eigenen Leib oder beobachtet oder selbst gezwungen dazu, um zu überleben)
• Häufigkeit
• Starke negative Emotionen nach dem Trauma
• Wenig soziale Unterstützung
• Komorbidität

So leiden rund 80 % aller an einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) erkrankten Menschen an einer weiteren Störung. Die häufigsten komorbiden Störungen sind

• Affektive Störungen
• Angststörungen
• Substanzmissbrauch
• Somatisierungsstörungen
• Persönlichkeitsstörungen
• Dissoziative Störungen

Diese Störungen können Folge vorhergegangener Erlebnisse und Erfahrungen sein, sie können auch eine Folge der neuen traumatischen Belastungen sein! Sie können aber eben auch eine vom Trauma unabhängige Erkrankung bzw. Störung sein und somit den jeweiligen Menschen anfälliger dafür machen, im Falle einer akuten Belastung erheblichen Ausmaßes heftiger und nachhaltiger zu reagieren als andere Menschen.

Die wohl heftigste Traumafolgestörung, die sich direkt auf das Trauma zurückführen lässt, ist in meinen Augen die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Sie beinhaltet

• Wiedererleben: Intrusionen, Albträume, Flashbacks
• • Vermeidungshaltung: in Bezug auf Reize, Emotionen, Objekte sowie Orte, die mit dem Trauma assoziiert werden
• • Veränderungen im Gefühlsleben: negative Überzeugungen, Gefühlstaubheit, Erinnerungslücken auch in Form von Dissoziationen als Abwehr- und Schutzmechanismen, Schuld, Scham, Angst, Entfremdung
• • Veränderungen des Erregungsniveaus: Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Hypervigilanz, erhöhte Schreckhaftigkeit

Mittlerweile gibt es Mediziner und Psychotherapeuten, die sich ganz besonders mit Traumafolgen befassen, es gibt Traumaambulanzen und auch in den sozialen Bereichen, in denen viel mit traumatisierten Menschen gearbeitet wird, hält Traumafortbildung langsam Einzug, mit Betonung auf langsam. Es gibt immer noch viel zu wenig Strukturen, Vernetzungen und Fachkompetenz auf dem Gebiet. Und ebenfalls immer noch glauben viele Akteure im pädagogischen, pflegenden und psychotherapeutischen „Spiel“, Traumata und ihre Folgen berührten ihr Aufgabenfeld nicht wirklich. Sie setzen sie selten in Bezug zu anderen Erkrankungen oder urteilen aufgrund bestimmter Verhaltensweisen der Betroffenen (nicht in der Lage, Vereinbarungen einzuhalten, wirkt abweisend oder stur oder teilnahmslos, ohne „Interesse“ oder aggressiv, um nur Beispiele zu nennen). Sie können daher Traumatisierungen nicht oder nur schwer erkennen oder vermuten mit Halbwissen dort eine, wo gar keine ist, auch dies mit oft weitreichenden Folgen. In jedem Fall ist es für Menschen, die mit psychisch und emotional verletzten Menschen arbeiten, wichtig, dass sie sich mit diesem Thema befassen. Warum?

• Sie können Fehldiagnosen vermeiden.
• Sie können vermeiden, durch falsches Handeln „Nun erzählen Sie doch mal“ alles noch schlimmer zu machen, als es bereits ist. Retraumatisierung ist ein Problem!
• Eine adäquate Anpassung eigener Handlungsmuster hilft Helfern aber auch, Arbeitsabläufe zu vereinfachen.
• Die Ziele und Inhalte der eigenen Aufgabe können entsprechend angepasst oder konfiguriert werden.
• Selbstschutz ist wichtig. Ungeschützt Erzählungen, Flashbacks, Emotionen ausgesetzt zu sein, kann dazu führen, dass man selbst ein Trauma erleidet – und es zunächst nicht einmal mitbekommt.

Gegen die PTBS als solche gibt es keine Medikation. Eine zentrale Rolle spielt die Gabe von Psychopharmaka bei der Behandlung von Komorbiditäten (z. B. Depressionen, Angststörungen) bzw. sonstiger starker Symptome (z. B. Unruhe, Schlafstörungen, Dissoziationen). Diese Medikationen haben jedoch oft Begleiterscheinungen im Gepäck, besonders die oft verschriebenen Benzodiazepine. So haben wir unter Umständen Menschen in der Betreuung, der Pflege, der psychoedukativen Beratung, in der sozialpädagogischen Betreuung oder in der Gesprächstherapie, die uns nicht zugänglich erscheinen.

Es gibt psychotherapeutische Therapieansätze, mit denen psychiatrisch oder psychotherapeutisch Menschen geholfen werden kann, die unter starken Traumafolgestörungen leiden. Dazu gehören u. a. kognitive Verhaltenstherapien wie

• Exposition in sensu/in vivo mit Reaktivierung des Traumas, in deren Folge eine Neubewertung des Geschehenen erfolgen soll
• Narrative Expositionstherapie – Exposition zu emotionalen Inhalten und Einbettung dieser in die eigene Biografie
• Eye Movement Desensitization und Reprocessing – bilaterale zerebrale Stimulationen
• Imagery Rescripting – imaginative Exposition und Restrukturierung erlebter Traumatisierungen

Zunächst geht es jedoch darum, einem traumatisierten Menschen seine Würde und eine Handlungsfähigkeit wiederzugeben. Wie auch immer die Folgestörungen aussehen, sie sind normale Reaktionen auf unnormale Situationen. Es handelt sich zunächst um Überlebensstrategien. Viele traumatisierte Menschen fühlen sich alleingelassen, nicht mehr gewertschätzt (was de facto auch sein kann), sozial isoliert, schuldig an ihrer Situation, ganz und gar krank, hilflos, ausgeliefert.

Da kann es helfen

• Beziehungsangebote zu machen
• das Angebot in den Raum zu stellen, über alles reden zu können – aber nicht zu müssen
• eine Normalisierungsintervention zu starten: Eine klare Erläuterung der Geschehnisse, der Zusammenhänge kann führen zu:
  – Entlastung
  – Rückgabe einer gewissen Kontrolle über das eigene Leben
  – Abbau von dissoziativen Barrieren
  – Abbau von Schuldgefühlen
• stets ermutigend und wertschätzend zu agieren (und nicht etwa „das Grauen“ zu bemitleiden und zu bestätigen)
• gemeinsam mögliche Wege zu entwickeln, dabei zu begleiten
• Alternativen aufzuzeigen, wenn ein Weg nicht gangbar erscheint
• gemeinsam Regeln aufzustellen und ganz wichtig:
  – kulturelle Besonderheiten zu berücksichtigen
  – Ressourcen zu finden und zu nutzen

Meiner Cousine hat sehr geholfen,

• dass sie mich anrufen konnte
• dass sie reden durfte, und zwar über das, was ihr geschehen war, und in dem Umfang, in dem sie es wollte
• dass ich ihr aus meiner Kenntnis die Situation, in die sie geraten war, erläutern konnte (was war da, ganz sachlich betrachtet, geschehen?)
• sich zu vergegenwärtigen, dass sie an dieser Art Geschehnis keine Schuld trägt
• mit mir zu besprechen, welche Wege jetzt die adäquaten sind, und
• herauszufinden, dass sie Ressourcen hat, dass sie nicht hilflos der Situation ausgeliefert ist
• für sich schon einmal im Ansatz zu klären, welches ihre situationsbezogenen Ziele sind.

Das Thema Ressourcen ist ein sehr wichtiges im Umgang mit traumatisierten Menschen. Vielen Menschen fehlt besonders nach als „Man made desaster“ (Mensch gemachte Katastrophe) bezeichneten traumatisierenden Geschehnissen der Glaube an die eigene Kraft, Stärke und die Möglichkeit, selbstbestimmt und mit Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten das eigene Leben in den positiven Griff zu bekommen. Wer es hier schafft, einem traumatisierten Menschen etwas von diesem Glauben und der Kraft wiederzugeben, hat einen bedeutsamen Schritt mit diesem Menschen gemeinsam getan, um ihn bei seiner Gesundung zu unterstützen.

Ressourcenaktivierung wird deshalb auch in der Psychotherapie als wichtiger Wirkfaktor anerkannt. Eine Idee ist es, günstige Reaktionsmuster der Patienten kooperativ für den ganzen therapeutischen Prozess zu nutzen. Es geht zudem aber auch um das Erkennen und Weiterentwickeln positiver Potenziale. Dadurch kann die Resilienz gestärkt werden, die Eigenwahrnehmung verbessert und das Gefühl, für sich selbst wieder Verantwortung zu übernehmen, gestärkt oder überhaupt begründet werden.

Was immer also unser jeweiliger persönlicher Ansatz in der Arbeit mit Menschen ist, auf welcher Ebene auch immer wir mit ihnen arbeiten, wie auch immer unser erster Eindruck ist, welche möglichen Einschätzungen oder Diagnosen uns sinnvoll erscheinen: Je mehr wir uns auf die aktuellen Herausforderungen unserer Zeit einlassen, auf mögliche Koerkrankungen und -geschehnisse und aller damit verbundenen Interdependenzen, je besser wir uns vernetzen, um Kompetenzen zu bündeln, desto erfolgreicher können wir sein.

Carola Seeler
Heilpraktikerin für Psychotherapie, zertifizierte Psychologische Beraterin (VFP), Trainerin, Coach, Buchautorin
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