Entwicklungen in der Verhaltenstherapie Teil 2: Was es so gibt
Vorweg: Die Angststörungen sind die häufigsten Störungen aus dem psychischen Bereich. Es besteht eine 20 %-Wahrscheinlichkeit, dass sie früher oder später im Leben, einmal oder auch öfter, auftritt. Die Verhaltenstherapien können in drei große Gruppen eingeteilt werden. Ich werde sie anhand einer Störung beschreiben: Arachnophobie, die Angst vor Spinnen.
Konfrontationsverfahren
„Sie haben Angst vor Spinnen? Dann lassen Sie uns doch gleich mal eine hereinholen ...“ Nein, so geht es ja nun auch nicht. Oder doch? Nur für die ganz Harten, die eine Reizüberflutung oder auch „flooding“ durchstehen wollen, weil sie im Urwald auf dem feuchten Boden frühstücken wollen. Das ist die Minderheit, und die braucht meist keinen Therapeuten. Also findet eine systematische Desensibilisierung statt.
Das Ziel ist der angstfreie Umgang mit der realen oder unterstellten Allgegenwart von Spinnen. Die Angst soll weg, vielleicht wird einer am Ende sogar Spinnenkundler, Arachnologe oder er gewöhnt sich allmählich daran: Extinktion (Löschung), Gegenkonditionierung (jetzt erst recht!), Habituation (Gewöhnung).
Der Begriff Konfrontationstherapie klingt martialischer, als die Technik es ist. Der Patient (immer m/w) hat die Möglichkeit, jederzeit das Ausmaß, die Zeit und die Menge der Konfrontationen zu beeinflussen. Jeder Mensch hat sein eigenes Tempo, das reicht von Louis de Funes bis zu Ottfried Fischer. Das Tempo ist kein Erfolgsindikator.
Also: Zunächst einmal reden wir über Spinnen. Dann schauen wir uns Fotos von Comics mit Spinnen an. Dann malen wir Bilder von Spinnen. Danach sind Bücher über Spinnen dran. Wir wechseln zu Filmen. Dann gehen wir in den Zoo. Und am Ende gehen wir in dieses eine Terrarium, wo es Vogelspinnen gibt, und lassen sie uns über die Hand laufen. Und jedes Mal kurz bevor die Panik hochkommt, machen Sie Ihre geübte Entspannungstechnik: tief durchatmen, und loslassen, das Herz schlägt ruhig und gleichmäßig! Sehen Sie, es geht doch. Ach, Sie wollten gar keine Vogelspinnen auf der Hand ertragen können, weil Sie nun doch nicht nach Brasilien auswandern? Na, dann können wir die Therapie doch schon heute beenden.
Die Konfrontationsverfahren sind seit langer Zeit bei der Behandlung der verbreiteten Angst- und Zwangsstörungen die Therapiemethode der Wahl.
Die Aversionstherapie im ursprünglichen Sinne, die auch zu den Konfrontationsverfahren gehört, hat sich verändert. Eine Behandlung wie in der Folterszene in „Clockwork Orange“ (Stanley Kubrick, 1971), Elektroschocks beim Anblick einer Whiskeyflasche, Elektrokrampftherapie (EKT) bei aufsässigem Verhalten, ja, das hat es einmal gegeben, aber deren Unmenschlichkeit widerspricht dem Grundprinzip aller Therapieformen. Sie finden nicht mehr statt. Nicht im Einzugsbereich des Grundgesetzes der BRD.
Operante Verfahren
„Sie haben Angst vor Spinnen? Dann erklären Sie mir einmal, was körperlich bei Ihnen geschieht, wenn Sie eine Spinne sehen.“
„Blutdruck, Schweiß, Atmung, Zittern, Ohnmacht.“
„Dann bringe ich Ihnen jetzt bei, mit welchen Techniken Sie diese Symptome unter Kontrolle behalten können. Man nennt das Biofeedback. Wir beginnen mit einer Entspannungsübung aus der Progressiven Muskelrelaxation.“
Und jedes Mal, wenn es dem Patienten gelingt, sein merkwürdiges Verhalten unter Kontrolle zu halten, gibt es eine Münze (Token, eine billige Münze von definiertem Wert, z. B. eine Fahrt mit der New Yorker U-Bahn), wenn er drei oder fünf Token hat, gibt es einmal Pommes (Token-Economy) mit der Aufgabe, zu beobachten, wie der Körper darauf reagiert (Biofeedback).
Es werden soziale Fertigkeiten trainiert. Die Selbstwahrnehmung soll erwachen und einen angemessenen Rang in der Hierarchie der individuellen und sozialen Entscheidungen einnehmen; z. B. weil es nicht guttut, wenn man sich die Unterarme aufschneidet, es sei denn, es handelt sich um Schmucknarben: der soziale Kontext ...! Der Umgang mit Drogen oder mit Menschen mit einem negativen Einfluss kann verändert werden. Die Selbst- und Fremdgefährdungen werden weniger. Der Patient braucht Kontinuität in seinen Lebensentwürfen? Das sind Fähigkeiten, die der Patient mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung erlernen kann, auch in Gruppen von Patienten mit ähnlich gelagerten Störungen. Im Rahmen einer dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) nach Marsha Linehan.
Es geht um positive Verstärkung: Gewünschtes häufiger tun, und um negative Verstärkung: Unerwünschtes seltener tun. „Was bekommen Sie dafür?“
„Anerkennung.“
„Ist die Ihnen wichtig? Gut. Gibt es noch etwas anderes, was Sie dafür bekommen wollen?“
„Ein freundliches Wort von meinem Vater.“
„Hm. Ist das realistisch? Und was geschieht, wenn Sie das nicht bekommen, stattdessen aber ein besseres Selbstwertgefühl?“ (Response-Cost: Wenn das mal nicht funktioniert, gibt es wieder das miese Gefühl.) „Wie wollen Sie Ihren Vater denn danach fragen? Wir können das ja einmal üben.“ (Rollenspiel).
Kognitive Therapien
„Sie haben Angst vor Spinnen? Einige Menschen finden Spinnen ja interessant, den meisten anderen aber, sogar einigen Tieren, sind sie ebenfalls unangenehm. Schauen wir doch einmal, wie nützlich sie sind. Stellen Sie sich einmal vor, Sie wären Arachnologe und sollten über die Vorteile, die Spinnen für uns und die Natur mitbringen, referieren. Was würden Sie sagen?“
Es geht um die Einstellungen, Gedanken, Bewertungen und Überzeugungen, die einen Menschen darin unterstützen, bei seinem dysfunktionalen, problemerzeugenden Verhalten und der Reaktion zu bleiben: „Ja, aber sie sind doch auch wirklich schlimm ...!“
Die Tradition der kognitiven Ansätze ist alt. Epiktet (50–135 n. Chr.) brachte es auf den Satz: „Nicht die Dinge an sich beunruhigen uns, sondern die Meinungen, die wir über die Dinge haben.“ Es handelt sich bei den Meinungen um persönliche Konstrukte, die mit der Realität nicht unbedingt viel gemeinsam haben. Also bietet es sich an, diese „Meinungen“, diese Konstrukte auf ihren plausiblen Hintergrund hin zu untersuchen: Ist es so? Ist es wirklich so? Wie viele gefährliche Spinnenarten gibt es in Nordeuropa?
Diese Ansätze verlaufen in sechs Schritten
1. Erklärung der Zusammenhänge zwischen automatischen Gedanken und den kognitiven Grundannahmen. (Patient: „Da ist eine Spinne, die will mir was tun!“)
2. Die dysfunktionalen Kognitionen: Selbstbeobachtung. („Dann rast mein Herz und mein Atem wird flach, und ich habe Angst, in Ohnmacht zu fallen.“)
3. Überprüfung der Angemessenheit der Kognitionen, ob sie realistisch und begründet sind. („Es gibt ja überhaupt keine gefährlichen Spinnen hier bei uns.“)
4. Reflexion der Gedanken: Der Klient lernt deren Unangemessenheit kennen und wird fähig, sie zu hinterfragen und in letzter Konsequenz abzulegen. („Ist das auch wirklich wahr?“)
5. Neue, funktionale Überzeugungen werden ausgebildet, mit denen der Klient leben kann. Umstrukturierung der dysfunktionalen Kognitionen in funktionale. („Eigentlich sind die ja sogar interessant.“)
6. Die neuen Kognitionen müssen nun trainiert werden. In einem frühen Stadium zunächst noch mit z. B. Rollenspielen, später dann in realen Alltagssituationen. (Therapeut: „So, gleich noch einmal ...“)
Spezielle kognitive Methoden beziehen sich auf das Selbstmanagement, das Ärgeroder Stressmanagement, Gewaltprävention in der Familie, Selbstverbalisation, es gibt ein Problemlösetraining, in der Medizin das Schmerzmanagement, im Alltag die achtsamkeitsbasierte Stressreduktion und weitere, auf spezielle Indikationen oder Situationen ausgerichtete Techniken. Wenn ein Mensch Angst vor dem Sprechen in der Öffentlichkeit hat (sehr verbreitet), wird er durch VT nicht zum begabten Sprecher (sehr selten), aber er kriegt es wenigstens angstfrei über die Bühne.
Das Problemlösetraining gehört zu den Standardinterventionstechniken der kognitiven Verhaltenstherapie. Anhand folgender Schritte können Strategien und Handlungsmöglichkeiten zur Lösung von Problemen in einem Team entwickelt werden:
1. Problembeschreibung
2. Brainstorming für Lösungsstrategien
3. Entscheidung für eine der Strategien
4. Anwendung und Überprüfung
Training sozialer Kompetenzen
Das Training sozialer Kompetenzen bezieht sich auf Blickkontakt, Lautstärke beim Sprechen, Mimik und Gestik vor dem Hintergrund der Situation, in der sie gezeigt werden, aber auch auf eine angemessene Durchsetzungsfähigkeit. Es kann darum gehen, Unsicherheit zu vermindern, Schüchternheit zu überwinden, und dafür werden die notwendigen Kompetenzen vermittelt und eingeübt. Der Bezugsrahmen des Trainings kann begrenzt sein, Bewerbungstrainings unter Anleitung des Arbeitsamtes gehören dazu.
Doch auch bei einigen Störungen wie etwa bei Depressionen, Essstörungen, Suchterkrankungen, Ängsten oder Persönlichkeitsstörungen kann ein Selbstsicherheitstraining ein sinnvolles, therapieergänzendes Element sein.
Rational-Emotive Verhaltenstherapie, REVT
Bei der REVT handelt es sich um eine erlebnis- und emotionsorientierte Therapie. Emotionen, Gedanken und Handlungen eines Menschen stehen jetzt im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit. Sie ist eine Mischung aus Gesprächs- und Verhaltenstherapie. Sie hat über das reine Verhalten hinaus auch das emotionale Wachstum des Menschen als Ziel (Rogers).
Absolute Forderungen („ich muss ...“, „die anderen müssen ...“), negative Selbst- und Fremdbewertungen („ich bin wertlos ...“, „der andere taugt nichts ...“), Katastrophisieren („es wäre absolut schrecklich, wenn ...“) und niedrige Frustrationstoleranz („ich könnte es nicht ertragen, wenn ...“) stehen im Zentrum problemerzeugender und selbstschädigender Prozesse. Diese werden durch angemessene Gedanken und daraus folgend Emotionen ersetzt. Auch das muss geübt werden, da es nicht um gedankenloses Nachplappern schöner Kalendersprüche gehen kann.
Multimodale Therapie (BASIC-ID) nach Arnold A. Lazarus
Lazarus’ Multimodale Verhaltenstherapie, eine Form der Kognitiven Verhaltenstherapie, beschreibt sieben unterschiedliche, sich wechselseitig bedingende Lebensbereiche = Modalitäten, in denen sich Probleme üblicherweise zeigen:
Behavior = Verhalten
Affect = Gefühl
Sensation = Wahrnehmung
Imagery = Vorstellung
Cognition = Wissen
Interpersonal relations = zwischenmenschliche Beziehung
Drugs = Drogen
(= BASIC-ID) „Ich werde ganz unruhig (B) und ängstlich (A), wenn ich eine Spinne sehe (S) und mir vorstelle, wie sie über meine Hand krabbelt (I). Wolfsspinnen sind ja auch sehr giftig (C), also mach sie weg (I) und gib mir anschließend mein Beruhigungsmittel (D).“
In der Therapie erfolgen verhaltenstherapeutische Interventionen gewöhnlich in mehreren, jeweils den Problemen der Person entsprechenden Modalitäten.
Indikationen der VT
Nach einem Gutachten des Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie der deutschen Bundesregierung, der die Verhaltenstherapie als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren eingestuft hat, sind kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze wirksam bei:
- Abhängigkeiten von psychotropen Substanzen
- (teil-)remittierten psychotischen Erkrankungen und wahnhaften Störungen
- affektiven Störungen
- Angst- und Zwangsstörungen
- Belastungsstörungen (PTBS, Anpassungsstörungen)
- dissoziativen, Konversions- und somatoformen Störungen
- Essstörungen
- Persönlichkeitsstörungen (z. B. Borderline-Persönlichkeitsstörung)
- psychosomatischen Erkrankungen
In Teil 3 dieser Serie über die Verhaltenstherapie stelle ich Ihnen Weiterentwicklungen vor, denn im fortwährenden Dialog zwischen der Praxis und der Theorie entstehen Veränderungen. Therapeuten stellen entweder durch ihre Klientel oder durch ihre Erfahrungen fest, dass etwas verbessert werden sollte. Dann arbeiten sie an der Weiterentwicklung einer Methode mit. Das ist übrigens der übliche Weg jeder Wissenschaft und also auch jeder Psychotherapie-Methode.
Thomas Schnura
Heilpraktiker, Psychologe M. A.