Der Übergang von ICD-10 zu ICD-11 - Diagnosesystem im Wandel
Wir leben in der Zeit einer neuen Klassifikation von Störungen, Erkrankungen und Sterblichkeit. Eine neue ICD ist da
1)
, sie ist vollständig digitalisiert. Auch die ICD-10 wurde immer wieder über- arbeitet, aber jetzt ist die ganz neu strukturierte Version ICD-11 da. An sich schon seit knapp drei Jahren.
Die ICD ist grundsätzlich sortiert nach Erkrankungsbereichen. Der Bereich, der die psychischen Störungen betrifft, ist in der ICD-10 das Kapitel F und in der ICD-11 sind es die Kapitel 6, 7 und HA.
„Die ICD-11 ist seit ihrem Inkrafttreten am 1. Januar 2022 grundsätzlich einsetzbar, jedoch ist die Entwurfsfassung der ICD-11 in Deutsch aus lizenzrechtlichen Gründen noch nicht nutzbar. Es besteht aktuell keine Möglichkeit, die Entwurfsfassung der ICD-11 in Deutsch herunterzuladen oder anderweitig zu beziehen. Die derzeit erhältlichen Versionen sind Entwurfsfassungen der deutschen Übersetzung der ICD-11, die auch unter Verwendung automatisierter Übersetzungsverfahren erstellt wurde2). Diese Version befindet sich in einem bereits begonnenen, kontinuierlichen Qualitätssicherungsprozess.“3)
„Laut Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) wird die Evaluierung und Einführung – insbesondere für die Codierung von Krankheiten – noch mindestens fünf Jahre in Anspruch nehmen. Das BfArM stellte im Februar 2022 eine deutsche Entwurfsfassung der ICD-11 auf dessen Homepage zur Verfügung. Die durch das BfArM erstellte deutsche Übersetzung wird momentan mit den wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften abgestimmt. Dies sei laut dem Bundesinstitut ein Prozess, der „voraussichtlich noch längere Zeit in Anspruch nehmen würde. Mit Inkrafttreten der ICD-11-Klassifikation zum 1. Januar 2022 wird auch eine neue Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen auf den Weg gebracht, die in Deutschland zeitlich versetzt zur Anwendung kommen wird.“4)
Ich kann nur ahnen, welche Schwierigkeiten es aus lizenzrechtlichen Gründen gibt, und von den damit verbundenen juristischen Schwierigkeiten habe ich gar keine Ahnung, denn ich kenne mich mit dem Lizenzrecht nicht aus. Die vorhandenen Übersetzungen sind zum Teil KI-basiert und das führt bei einem so undifferenzierbaren System wie der menschlichen Seele natürlich nicht zu tragfähigen Ergebnissen. Die praktizierenden Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie werden vorerst weiter und auf noch unbestimmte Zeit nach der ICD-Version von 2005 arbeiten.
Im Folgenden beziehe ich mich vor allem auf: Klaus Lieb (Hrsg.) Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, Elsevier, 10. Auflage 2023 aus dem Mai 2023. Hier: Klassifikation nach der ICD-10 und Klassifikation nach der ICD-11.
ICD-10
Die folgende Liste ist ein Überblick über die letzte Version der ICD-10, das derzeit verfügbare und lizenzierte Diagnose-Manual, in der alten Aufzählung. In der Theorie war das bis zum 31. Dezember 2021 die Kodierungsgrundlage für die Diagnosen und die daraus resultierenden Therapien. In der Praxis wird das noch länger so sein. Die Therapien beruhen auf den Maßgaben der Evidenzbasierten Medizin (EBM), zu denen auch die Psychotherapie gehört, und die sind damit Gegenstand der Abrechnungen mit mindestens den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKVen).
Das bedeutet an sich: Die Psychologen und Psychotherapeuten säßen in einer Abrechnungslücke. Wenn die nicht durch das SGB V ff.5) abgedeckt wäre, könnten die Kollegen im Grunde ihre Leistungen nicht über die gesetzlichen Krankenversicherungen abrechnen. Allerdings hat das BfArM6) diese Lücke geschlossen gehalten.
F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2 Schizophrene, schizotype und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen
F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F8 Entwicklungsstörungen
F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
ICD-11
Das Erste, was bei den (auf längere Zeit vorläufigen) Übersetzungen der ICD-11 auffällt, ist, dass sich die Nummerierungen und Ordnungsprinzipien sowie die Reihenfolge der Störungsbereiche verändert haben. Die psychischen Störungen befinden sich jetzt nicht mehr in der bisherigen Rubrik F, sondern überwiegend in der Rubrik 6, zum kleineren Teil in den Rubriken 7 und HA.
Viele, aber nicht mehr alle schon bekannten Störungen der ICD-10 sind vorhanden, zum Teil an anderer Stelle eingeordnet, teilweise erweitert und z.B. nach Schweregrad des Verlaufs differenziert.
Die F6 aus der ICD-10: Persönlichkeitsstörungen, wurde erheblich verkürzt: vermeidend-selbstunsicher, dependent, anankastisch, paranoid, schizoid, schizotyp, narzisstisch, histrionisch, antisozial tauchen so nicht mehr auf. Der Begriff Neuro wird fast nur noch verwendet im Zusammenhang mit Erkrankungen und Störungen des Nervensystems. Die Neurose entfällt. Das hatte sich in den letzten Jahren schon abgezeichnet.
Das Zweite, was auffällt, ist, dass es neue Mischungen gibt, die organische Ursachen mehr in einige Störungen einbeziehen. Das ist sicherlich den Forschungsarbeiten der letzten Jahre geschuldet. Gleichwohl heißt es sinngemäß immer noch bei einzelnen Beschreibungen: Wir kennen die Ätiologie nicht. Verdachtsbereiche werden erwähnt, aber nicht abschließend geklärt.
Einige Kapitel wurden erweitert. Zum Beispiel das Kapitel über die Autismus-Spektrum-Störungen wurde differenziert; hier hinein gehören all die erstaunlichen Störungen, deren Fähigkeiten unter Asperger-Syndrom zusammengefasst wurden, und bei den Störungen durch Substanz-Konsum tauchen neue Drogen auf, die zu Beginn der ICD-10 in diesem Kontext noch nicht so recht auf dem diagnostischen Bildschirm erschienen waren: Anxiolytika, Amphetamine, MDMA, Ketamin und Phencyclidin7), auch wenn sie schon bekannt waren.
Das Kapitel F4, Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen, bekam einen neurologischeren Anteil, und einige Inhalte wurden anderweitig klassifizierten Störungen zugeordnet. Hier sehen wir Konsequenzen der Forschung sowie der wissenschaftlichen Diskussionen.
Persönlichkeitsstörungen sind nicht einfach völlig verschwunden, wie das Kapitel F6, Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen, sie wurden in der ICD-11 anderen Kapiteln zugeordnet.
Die sexuellen Funktionsstörungen und die Störungen mit Geschlechtsinkongruenz wurden dem eigenen Kapitel HA zugeordnet: Sexuelle Dysfunktion (HA00-HA0Z) und Geschlechtsinkongruenz (HA60-HA6Z). Weltgeschichtliche Veränderungen haben einen Platz gefunden: Kriege und Flüchtlingsströme verunsichern die Welt. Das wirkt sich bei den Angststörungen aus. Es ist möglich, die ICD-11 auch in der Reihenfolge ihrer eigenen Nummerierung zu lesen, dann ergibt sich ein geringgradig verändertes Bild:
KAPITEL 6: MENTALE, VERHALTENS- ODER NEUROENTWICKLUNGS- STÖRUNGEN
Kapitel 6 der ICD-11 ersetzt das gesamte Kapitel F der ICD-10. Es umfasst eine erweiterte und präzisierte Klassifikation von mentalen, Verhaltens- und neuroentwicklungsbezogenen Störungen, einschließlich
KAPITEL 7: SCHLAF-WACH-STÖRUNGEN
Dieses Kapitel umfasst Schlafstörungen, die in der ICD-10 weniger differenziert waren und jetzt durch das eigene Kapitel klarer abgegrenzt werden: 7A00-7A8Z Schlaf-Wach-Störungen 7B00-7BFF Insomnie, Hypersomnie und zirkadiane Schlaf-Wach-Störungen
KAPITEL HA: CONDITIONS RELATED TO SEXUAL HEALTH
Kapitel HA in der ICD-11 befasst sich mit sexuellen Gesundheitsbedingungen, die in der ICD-10 im Kapitel F behandelt wurden, wie sexuelle Funktionsstörungen, Paraphilien und die neu hinzugekommene Geschlechtsdysphorie:
HA00-HA0Z Sexuelle Funktionsstörungen HA10-HA1Z Paraphilien
HA20-HA2Z Geschlechtsinkongruenz
Klaus Lieb9) schreibt: „Beim Erstellen einer Krankheitssystematik stößt das Fach Psychiatrie und Psychotherapie10) auf größere Schwierigkeiten als andere medizinische Disziplinen. Das liegt unter anderem daran, dass die Ätiologie vieler psychischer Störungen bis heute nicht genau geklärt ist, dass psychopathologische Symptome und Syndrome eine geringe Spezifität haben (es also auch keine pathognomonischen Symptome11) für eine bestimmte Erkrankung gibt) und in der Regel keine Labor- oder anderen objektiven Messparameter vorhanden sind, die eine Diagnose erhärten könnten.“
ICD-11 ist vollständig digitalisiert!
Das alphabetische Register umfasst 31 Seiten, dreispaltig und eng bedruckt.
Das Buch9) ist umfassend: Es sind immer die bekannten Ätiologien beschrieben, wichtige Testverfahren, Fallbeispiele und Therapievorschläge nach der EBM, Verlaufsprognosen, Praxistipps, Zahlen-Daten-Fakten nach den Untersuchungsergebnissen der akademischen Forschung und wichtige Merksätze beigefügt. Finde ich gut.
PERSÖNLICHES FAZIT
Das Buch selbst ist gut. Die ICD-11 ist gewöhnungsbedürftig. Die Arbeit an diesem Artikel hat mir dabei geholfen, mich ein wenig daran zu gewöhnen. Nachdem ich mich mehrere Tage damit beschäftigt habe, habe ich angefangen, das System dahinter zu verstehen.
„Müssen wir das für die Prüfung wissen?“ Nein. Dennoch wird etwas über den Blick auf die Seele des Menschen klar: Er hat sich verändert. Neurosen gibt’s nicht mehr. Der Versuch, Störungen organisch zu erklären, ist intensiviert worden. Störungen, die uns Menschen wunderlich oder erstaunlich werden lassen, wie die Störungen aus dem Autismus-Spektrum, haben einen deutlicheren Stellenwert bekommen. Darauf war ich persönlich am meisten gespannt, weil das die Schnittstelle zwischen dem Genom und dem unbeschreiblichen Wesen des Menschen betrifft, vor allem im Bereich des Hochfunktionalen Autismus, der auch ohne weitere Symptome einer Persönlichkeitsstörung auftreten kann. In der Ätiologie heißt es: genetische, epigenetische und umweltbedingte Einflussfaktoren. Das wird wohl noch länger so bleiben. Damit kann ich ganz gut leben.
Der redliche Versuch, den Menschen zu verstehen, ist durch die teilweise Nutzung von KI gefährdet (denn auch DeepL10) übersetzt mir ja nur, was ich ihm sage). Nicht in dem Buch, sondern im Grundverständnis der Forschung an der menschlichen Seele. Das musste so kommen. Nur was das ist, diese menschliche Seele: Versuchen wir da einmal, eine fruchtbare Diskussion unter den Fachleuten der betroffenen Disziplinen in Gang zu halten: Kleriker, Psychologen, Juristen, Mediziner, Statistiker usw., wir würden Zeuge eines großen, unvereinbaren Durcheinanders werden. Aber das ist nur meine Prognose. Darüber mal eine Talkshow, die würde ich neugierig gespannt anschauen.
Literatur
1) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
2) Automatisierte Übersetzungsverfahren sind zum Teil unter dem Begriff Künstliche Intelligenz, KI, bekannt.
3) https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Klassifikationen/ICD/ICD-11/uebersetzung/_node.html
4) https://de.wikipedia.org/wiki/ICD-11
5) SGB V = Sozialgesetzbuch 5. Buch; hier steht unter anderem, welche therapeutischen Leistungen wie erstattet werden
6) Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
7) Die Arbeit an der ICD-10 begann 1983, wurde 1990 von der 43. WHO gebilligt und erstmals 1994 von den Mitgliedstaaten verwendet.
8) Erkrankungen im Zusammenhang mit der sexuellen Gesundheit
9) Klaus Lieb (Hrsg.) Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, Elsevier, 10. Auflage Mai 2023. Hier: Klassifikation nach der ICD-10 und Klassifikation nach der ICD-11. Beteiligt sind 22 Autoren aus Deutschland, Österreich und der Schweiz.
10) Das Fachgebiet Psychologie gehört nicht zu den Gegenständen der ICD.
11) Das sind krankheitskennzeichnende Symptome.
12) Erstmalig beschrieben: Die betroffene Person hat die Überzeugung, einen unangenehmen Körper- oder Mundgeruch zu haben.
13) Das zwanghafte Ausreißen der eigenen Haare
14) Ein zwanghaftes, unvermitteltes Weglaufen ohne einsichtigen Grund und ohne benennbares Ziel
15) Im Grunde die Unfähigkeit, traumatische Erlebnisse in das eigene Leben zu integrieren und eine einheitliche und dennoch vielschichtige Persönlichkeit zu bewahren. Früher mit dem Begriff „Multiple Persönlichkeitsstörung“ (MPD, multiple personality disorder) benannt.
16) Anm.: Die anderen Persönlichkeitsstörungen sind entfallen
Thomas Schnura Psychologe (M. A.), Heilpraktiker und Dozent