Virtuelle Psychotherapie und psychologische Beratung
Die Welle der sog. digitalen Transformation (online, Mobilmedien, Internet der Dinge) erreicht mit den Fortschritten in Forschung und Anwendung von künstlicher Intelligenz und Emotional Computing inzwischen auch jene Bereiche, die sich lange Zeit im Trockenen glaubten: Psychotherapie und psychologische Beratung. Der Markt an Online-Therapien (VideochatFunktion, Gruppenchats, Apps, E-Mail, SMS, WhatsApp, Online-Foren, Avatare) wächst ähnlich rasant wie die durch digitalbasierte Games unterstützte Beratung (Serious Games, Gamification-Anwendungen). Das kann jeder selbst überprüfen, indem er in eine Suchmaschine „Online-Psychotherapie“ eingibt. Er findet sowohl Institutionen als auch Personen, die virtuelle Therapie bzw. psychologische Beratung mit und ohne Gaming-Anwendungen anbieten.
Unabhängig von der Frage, wie seriös die Angebote sind, gilt es für Psychotherapeuten und Psychologische Berater, wachsam zu sein und diesen Markt zu beobachten. Dies nicht zuletzt, um zu überprüfen, inwiefern das Spektrum der eigenen Dienstleistung um virtuelle, digitale Online-Formate erweitert werden kann.
Der Blick auf wissenschaftliche, klinische, empirische Praktiken und Studien zeigt zweierlei: Online-Therapieangebote können unter bestimmten Bedingungen Betroffenen helfen. Die Rede ist von „leichten bis mittelschweren“ Störungen oder Krankheitsbildern wie Essstörungen, Phobien, Depressionen. Zudem scheinen sich Fachleute darüber einig zu sein, dass virtuelle Betreuung allein weniger bis gar nicht erfolgreich ist (hohe Abbruchquote) und dass es explizit Störungen gibt, die nicht online behandelt werden sollten: vor allem schwere und chronische Störungen, Psychosen, manisch-depressive Erkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, Suizidalität. Weitgehender Konsens herrscht dazu, dass reine digitalbasierte Therapie vorzugsweise in Ergänzung zur persönlichen Begegnung von Therapeut und Klient/Patient und besonders effektiv in der Nachbetreuung eingesetzt werden sollte, etwa über – meist modular aufgebaute – Softwareprogramme (Apps), aus denen der Betroffene nach seinen Präferenzen wählt. Führt er die Übungen und Aufgaben durch, erhält er je nach Tool umgehend Rückmeldung oder in einer Zeitspanne von bis zu wenigen Tagen Feedback von dem Therapeuten, der auf diese Weise im Alltag unterstützt.
Als einer der bekanntesten Anbieter gilt net-step (www.net-step.de). Auf der Startseite heißt es: „net-step Internet-Therapie: Innovativ und bundesweit in seiner Form einzigartig bietet net-step eine neue Art der Online-Psychotherapie: Per Mausklick bietet das bedarfsorientierte Pilotprojekt Menschen, die unter sozialen Phobien, Angstund Panikstörungen oder Depressionen leiden, professionelle Hilfen. Begleitet werden die Patienten während ihrer viermonatigen Therapie von erfahrenen Psychologen. Nach einem persönlichen Erstgespräch kommunizieren Therapeut und Patient ausschließlich via Computer und Internet miteinander – unabhängig von regionaler Nähe, Sprech-, Öffnungs- und Wartezeiten, ganz nach individuellem Bedarf und Tempo.“
Unter der Voraussetzung, dass die Diagnose sich zur Behandlung mit Internettechnologie eignet (falls nicht, wird die Behandlung abgelehnt und es werden andere Therapieoptionen empfohlen), verbindet das Angebot persönlichen (Erst-, Abschlussgespräch, Feedback) mit technisch vermitteltem Kontakt via Handy (SMS) und Computer/mobilen Devices. Informationen zu dem vorzugsweise kognitiv-verhaltenspsychologisch konzipierten Angebot von net-step finden Sie auf der Website.
Einen wissenschaftlich fundierten Einblick in onlineunterstützte Therapie gibt SUMMIT (Supportives Monitoring und Krankheitsmanagement über das Internet) des Universitätsklinikums Heidelberg (https://www. klinikum.uni-heidelberg.de/index). Konkret heißt es: SUMMIT stellt eine Interventionsstrategie dar, die gezielt das Potenzial von Kommunikationstechnologie für die Unterstützung chronisch Kranker nutzt. Die Wirksamkeit dieser internetbasierten Interventionsstrategie wird aktuell im Rahmen einer multizentrischen, randomisierten klinischen Studie untersucht. Ziel der Studie ist es, die Wirksamkeit einer 12-monatigen Teilnahme an SUMMIT im Vergleich zur Standardbehandlung bei Patienten mit rezidivierender Depression zu prüfen. Die SUMMIT-Plattform umfasst Fachinformationen zur Depression, ein kontinuierliches supportives Monitoring depressiver Symptome, den Zugang zu einem Internet-Diskussionsforum sowie ein individualisiertes Krisenmanagement mit persönlicher bzw. ohne persönliche Unterstützung durch klinische Experten.
Im Rahmen des Monitorings beantworten die Teilnehmer 14-tägig einen kurzen Depressionsfragebogen über das Internet oder Handy und erhalten eine hinsichtlich ihres Gesundheitszustands und -verlaufs angepasste Rückmeldung. Bei Beginn einer Krise wird ein individuelles Krisenmanagement angestoßen. In die Studie eingeschlossen wurden Patienten mit mindestens drei depressiven Episoden, die wegen einer depressiven Episode psychiatrisch in einem der sechs beteiligten psychiatrischen Zentren behandelt wurden. Hauptzielkriterium der Studie ist die Anzahl symptomfreier Wochen („well weeks“) im 24-monatigen Beobachtungszeitraum. Als Nebenzielkriterien werden Rückfallhäufigkeiten, der Verlauf depressiver Symptome, die Inanspruchnahme und die gesundheitsbezogene Lebensqualität untersucht. Koordiniert wird die Studie der FOST (Forschungsstelle für Psychotherapie) in Kooperation mit dem Koordinierungszentrum für Klinische Studien Heidelberg, der Klinik für Allgemeine Psychiatrie am Uniklinikum Heidelberg, dem Psychiatrischen Zentrum Nordbaden in Wiesloch, der Klinik für Spezielle Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Stuttgart, der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II an der Universität Ulm, der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie am Universitätsklinikum Leipzig sowie der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald. Gefördert von der DFG im Rahmen des Programms „Klinische Studien“.
Auf der Website werden insbesondere depressive Erkrankungen hervorgehoben. Deren oft episodischer rezidivierender Verlauf mit einem hohen Rückfallrisiko macht eine alltagskonforme Nachbetreuung sinnvoll. Das Institut offeriert also keine eigenständige Internetbehandlung, sondern setzt das Internet (Chats) als Brückenfunktion ein zwischen Nachfrage und Angebot. Die Forschungsstelle für Psychotherapie unter der Leitung von Hans Kordy erforscht praktikable hilfreiche Optionen im Rahmen von E-Mental-Health. Die vor ca. zehn Jahren in Kooperation mit den Panorama-Fachkliniken in Scheidegg installierte „Internet-Chatbrücke“ adressiert Personen in den Problemkreisen Essen, Depression, Angst. Bis zu zehn Patienten können sich in der Nachsorge in einer Gruppensitzung via Internet-Chat unter Leitung eines Therapeuten treffen und einmal pro Woche für 90 Minuten miteinander sprechen. Empirische Auswertungen legen nahe, dass dieses Setting Betroffenen hilft und Rückfällen vorbeugt. Aufgrund von bestärkenden Erfahrungen erweiterte SUMMIT sein Repertoire auf dem „Internetportal speziell zur Nachbehandlung chronisch depressiver Menschen“ mit der anvisierten Option, chronisch depressive Menschen lebenslang begleiten und unterstützen zu können (Martin Hubert, SWR 2, 2013).
Anlässlich der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V. im Februar 2016 (http://www.dgvt-kongress.de/programm/programmuebersicht/donnerstag-25-februar-2016/internet-und-mobilmedien-bei-der-behandlung-psychischer-stoerungen/) werden Vision oder Zielperspektive und Horizont der Ambitionen von SUMMIT und insgesamt des E-Mental-Health-Trends prägnant formuliert: „Internet und Mobilmedien bieten inzwischen vielfältige Möglichkeiten der Unterstützung bei der Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen und sind auch zunehmend Gegenstand der Forschung. Untersucht werden dabei neben Online-Therapieprogrammen auch Angebote, die z. B. SMS-Kurznachrichten, E-Mail, Chat oder Online-Foren nutzen. E-Mental-Health-Angebote zielen häufig auf Psychoedukation und eine Verbesserung des Selbstmanagements ab. Sie eröffnen einen niedrigschwelligen Zugang zu psychosozialen Versorgungsangeboten und können z. B. als Hilfsmittel zur Selbstbeobachtung, positiven Verstärkung etc. bei der Etablierung neuer Verhaltensgewohnheiten genutzt werden. In diesem Symposium werden mehrere E-Mental-Health-Ansätze vorgestellt und Ergebnisse zu deren Praktikabilität und Wirksamkeit präsentiert.“
So stellen Susanne Kraft, Thomas Klein, Thomas Becker, Bernd Puschner, Markus Wolf, Stephanie Bauer eine „internetbasierte Selbsthilfe für Psychosen basierend auf dem Metakognitiven Training (MKT)“ vor. Das Programm empfiehlt sich Patienten mit Wahnsymptomen und Psychose. Ziel ist, via kognitiver Selbststeuerung jene (kognitiven) Problemlösestrate-gien abzuschwächen, die die Symptomatik stärken statt schwächen. Die internetbasierte Selbsthilfe-Version des MKT, das Online-MKT, lädt den Patienten zu sechs Modulen ein, die den Kategorien voreiliges Schlussfolgern, Attribution, Korrigierbarkeit und Empathie zugehören.
Das Team Matthias Backenstraß, Martin Bürgy, Markus Wolf, Johannes Hüsing, Hans Kordy, Kai Aulich, Ulrich Hegerl, Christine Rummel-Kluge, Bernd Puschner, Helmut Vedder präsentiert mit „MIND S“ ein Programm, dass via SMS und Feedbackschleifen dabei unterstützt, täglich Achtsamkeitsübungen auszuführen. Die Pilotstudie erfasst nach einer Einführung in das Tool, Empfehlungen zur Nutzung und einer viermonatigen Laufzeit sowohl Durchführbarkeit als auch Akzeptanz bei stationärpsychiatrisch behandelten Patienten mit depressiven Symptomen.
Isabelle Habedank und Sarah Lennartz berichteten auf der Tagung über eine SUMMIT-Studie für Patienten mit rezidivierender depressiver Störung. Der Fokus liegt auf dem „Kern des Programms“, nämlich „einem Monitoring- und Feedbacksystem, das darauf abzielt, das Selbstmanagement des Patienten zu fördern und im Fall von Symptomverschlechterungen Interventionen anzustoßen.“ Die insgesamt 234 in zwei Gruppen aufgeteilten Probanden mit rezidivierender depressiver Störung nahmen in einem Zeitraum von 12 Monaten am Programm teil. Als primärer Endpunkt wurden symptomfreie Wochen („well weeks“) im Zeitraum von 24 Monaten anhand verblindeter Ratings erfasst.
Ergebnisse und Diskussion: Die automatisierte Version von SUMMIT zeigte sich der Standardbehandlung gegenüber überlegen, nicht jedoch die Programmvariante mit zusätzlich persönlichem Kontakt. Das Ergebnis zeigt, dass ein individualisiertes Krankheitsmanagement über das Internet technisch zuverlässig und sicher durchführbar ist. Es ist als Add-on im Vergleich zur Standardbehandlung klinisch wirksam.
Schließlich sei die ebenfalls von Isabelle Habedank und Sarah Lennartz präsentierte randomisiertkontrollierte Studie zu einem Online-Training „zur Modifikation des Aufmerksamkeitsbias bei Zwangsstörungen“ erwähnt. Sie stellt die Irritierbarkeit der selektiven Aufmerksamkeit durch äußere Reize bei Angststörungen ins Zentrum. Niedrigschwellige, also wenig Überwindung kostende internetbasierte Trainings sollen zeigen, „ob Probanden mit klinisch relevanten Zwangssymptomen einen Aufmerksamkeitsbias zeigen, ob dieser durch ein vierwöchiges Online-Training reduziert werden kann, und ob eine Bias-Reduktion zu einer Abnahme selbstberichteter Zwangssymptome führt“. Zwar lässt sich ein modifizierender Einfluss des Online-Trainings auf die Aufmerksamkeit von Zwangspatienten belegen; indes bleibt unklar, ob diese Veränderung mit einer Veränderung der Symptomatik korreliert oder gar kausal verknüpft ist.
In der Regel exponieren Auswertungen die Synergie und damit den Mehrwert, der erzielt werden kann, wenn virtuelle und reale therapeutische Interventionen zusammenwirken. Zwar scheint eine kleine Studie mit sechs Therapeuten und 62 Patienten, eine Vergleichsstudie von Forschern der Universitäten Leipzig und Zürich zur Behandlung von Depressionen von 2013, die Bedeutsamkeit der Kombination infrage zu stellen. Die Patienten litten an einer „mittelschweren Depression“ und wurden per Zufall je zur Hälfte einer Therapieform zugewiesen. In der Pressemeldung heißt es: „Die Behandlung bestand aus jeweils acht Therapiesitzungen mit verschiedenen bewährten Techniken, die aus der kognitiven Verhaltenstherapie stammen und sich sowohl für die mündliche als auch die schriftliche Durchführung eignen.
Patientinnen und Patienten der OnlineTherapie mussten pro Therapieeinheit eine vorgegebene Aufgabe schriftlich bearbeiten – z. B. das eigene negative Selbstbild infrage stellen.“ „In beiden Gruppen verringerten sich die Depressionswerte deutlich“, fasst Prof. Andreas Maercker die Studienergebnisse zusammen. Zum Therapieende wurde bei 53 % der Patientinnen und Patienten der Online-Therapie keine Depression mehr diagnostiziert – bei der Sprechzimmertherapie waren es 50 %.
Drei Monate nach Abschluss der Therapie verringerte sich die Depression von Patientinnen und Patienten der Online-Therapie sogar, während sich bei den konventionell Therapierten ein minimaler Rückfall zeigte: So konnte bei 57 % der Patientinnen und Patienten aus der Online-Therapie keine Depression mehr festgestellt werden, während dies bei der konventionellen Therapie auf 42 % der Teilnehmer zutraf. Für beide Patientengruppen war die Zufriedenheit mit der Therapie und den Therapeuten etwa gleich hoch. 96 % der Patienten der Online-Therapie und 91 % der Teilnehmer einer konventionellen Therapie schätzten den Kontakt zu ihrer Therapeutin als „persönlich“ ein. Bei der Online-Therapie nutzten die Patientinnen und Patienten die Therapiekontakte und nachfolgenden Hausaufgaben in der Regel sehr intensiv, um persönlich weiterzukommen. Sie gaben an, die Korrespondenz mit ihrer Therapeutin immer mal wieder durchgelesen zu haben.
Wer sich tiefer gehend mit dieser Thematik befassen möchte, greife etwa zu dem in Online-Beratung und -Therapie einführenden und daher informativen Lehrbuch von Christiane Eichenberg und Stefan Kühne. Es widmet sich Forschung und Praxis in drei Feldern klinisch-psychologischer Intervention im Internetsetting (Information, Beratung, Therapie), erläutert deren Chancen und Grenzen ebenso wie Fragen der Wirksamkeit, der medialen Veränderung der therapeutischen Beziehung sowie klinisch relevanten Auswirkungen der Internetnutzung. Aktuelle Aufsätze zu Bindungsstilen und zur Internetnutzung, zu Serious Games in der Therapie und zur Frage, ob und wie Therapeuten ihre Patienten „ergoogeln“ sind auf der Website der Wiener Professorin zu finden. Sie befasst sich seit Jahren mit diesen Fragestellungen und bietet (mit psychoanalytischem Hintergrund) Kenntnisse an, die für viele therapeutisch Arbeitende noch nicht zur „Binsenweisheit“ geronnen sind. Frau Eichenberg stützt den derzeitigen Konsens, dass eine Online-Therapie allein der konventionellen nicht überlegen ist, indes die Kombination synergetische Effekte erzeugt.
Die Forschung zu Online-Therapien steckt noch in den Kinderschuhen. Der bisherige Kenntnisstand favorisiert das hybride Vorgehen gegenüber einem monoformatigen: konventionell und virtuell/multimedial und multimodal. Die Anhänger der konventionellen Variante könnten sich mittelfristig allein unter den Fachleuten befinden. Warten sollte kein therapeutisch oder beratend Tätiger auf den Zeitpunkt in dem Sinn, dass er nur mit Schulterzucken reagiert, sobald ein Klient nach onlinebasierter Therapie/ Beratung oder Neben- oder Nachbetreuung fragt. Es lohnt sich daher, sich damit zu befassen und Entscheidungen zu treffen. Eine Grundsatzentscheidung für oder gegen die multimediale Nutzung und daran anschließend eine Auswahl der Optionen, die man in der eigenen Tätigkeit offerieren möchte. Es gilt, das persönliche Gespräch, die persönliche Begegnung und Arbeit zu kombinieren mit mobilen, internetbasierten Optionen, die immer auch schriftliche Kommunikation erfordern. Diese Komponente – neben Gruppenchats und anderen video-, audiobasierten Tools und Formaten – verstärken die Beschäftigung mit therapeutischen Inhalten, die im Rahmen der Therapie thematisiert werden. Insofern erstaunt es nicht, dass sich eine ergänzende Online-Therapie als mittelfristig wirksamer erweisen kann als eine Therapie, die allein auf persönlichem physischen Face-to-Face-Kontakt beruht.
Literatur
- Kordy, H./Backenstraß, M./Hüsing, J./Wolf, M./ Aulich, K./Bürgy, M./Puschner, B./Rummel-Kluge, C./Vedder, H. (2013): Supportive monitoring and disease management through the internet: An internet-delivered intervention strategy for recurrent depression. Contemporary Clinical Trials, 36(2), S. 327-337
- Wolf, M. (2011): Supportives Monitoring in der Psychotherapie. Psychotherapeut, 56, S. 485-491
- Internet und Mobilmedien bei der Behandlung psychischer Störungen
http://www.dgvt-kongress.de/rueckblick/ - SWR2 Wissen: Seelenheilung online? Chancen und Grenzen der Internettherapie. Martin Hube
http://www.swr.de/swr2/programm/sendungen/wissen/seelenheilung-online/-/id=660374/did=15744748/nid=660374/1dzxv2j/index.html - Supportives Monitoring und Krankheitsmanagement über das Internet (SUMMIT). Ansprechpartner: Dr. Markus Wolf (
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https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Supportives-Monitoring-und-Krankheitsmanagement.137793.0.html - Eichenberg, Christiane/Kühne, Stefan: Einführung Online-Beratung und -Therapie. Grundlagen, Interventionen und Effekte der Internetnutzung. 2014
http://www.christianeeichenberg.de/ - http://www.zv.uni-leipzig.de/service/kommunikation/medienredaktion/nachrichten.html?ifab_modus=detail&ifab_id=5099
Dr. Regina Mahlmann
Beratung, Coaching, Schulung, Vorträge, Autorin, Köln